L'échographie point-of-care (POCUS) est largement utilisée en néphrologie pour guider la création de fistules et faciliter la prise de décisions sur leur viabilité et leur performance en matière de dialyse.
Le Dr Jennifer Hanko est néphrologue consultante au Belfast City Hospital, un hôpital universitaire moderne de 900 lits à Belfast, en Irlande du Nord. Elle explique ici l’incidence de l'échographie POCUS sur sa pratique clinique et en décrit les avantages pour le personnel et les patients.
J'ai appris à utiliser l'échographie pour définir des cartographies vasculaires et évaluer les fistules artério-veineuses lors d'un stage à Vancouver, avant de devenir, en 2011, consultante dans l'unité de néphrologie locale du Belfast City Hospital, qui facilite l'accès vasculaire de 700 patients en hémodialyse partout en Irlande du Nord. Depuis, je me suis spécialement intéressée à l'accès vasculaire pour la dialyse et l'hémodialyse à domicile, aiguisant ainsi mes compétences acquises au Canada autour de l'échographie et de son interprétation.Les fistules artério-veineuses sont créés chirurgicalement en connectant une artère à une veine, généralement dans le bras. Le vaisseau s'élargit, devenant plus robuste et plus efficace pour transférer le sang dans la machine de dialyse puis le renvoyer dans le système vasculaire du patient. Le fonctionnement correct des fistules est essentiel pour une dialyse efficace.
Avant la généralisation de l’évaluation des vaisseaux sanguins par échographie, les patients subissaient des tentatives de création de fistule AV qui ne se révélaient pas suffisamment efficaces pour un traitement par dialyse. L'échec d'une procédure de création de fistule AV peut ébranler le patient et avoir des conséquences sur la gestion des listes chirurgicales.
L'examen des veines de certains patients est parfois difficile par simple auscultation et palpation. Certaines veines passent en profondeur dans les tissus, d'autres peuvent être tortueuses ou être déviées par rapport à la position anatomique normale. L'utilisation de l'échographie POCUS a transformé la procédure associée à ces cas les plus délicats.
Dans le cas de veines profondes, l'échographie sert à cartographier précisément les veines et artères du patient, identifier le meilleur emplacement pour la fistule, puis en suivre l'évolution une fois créée. Elle nous permet de créer une fistule avec une extrême précision, notamment lorsque le patient commence un traitement par dialyse, et d'évaluer l'apparence et la performance des vaisseaux au fil du temps afin de définir la viabilité de la fistule. Nous sommes particulièrement attentifs aux zones problématiques qui nécessiteront un guidage échographique lors de sessions ultérieures. Nous pouvons aussi rechercher des signes, comme des sténoses par exemple, indiquant la nécessité d'une intervention visant à améliorer le fonctionnement de la fistule.
D'après mon expérience, nous pouvons désormais mettre en place et assurer la viabilité de fistules AV qui seraient inenvisageables sans l'échographie POCUS. Si le patient doit subir une intervention chirurgicale ou radiologique — pour créer une nouvelle fistule, pour utiliser un greffon AV si les veines ne conviennent pas pour une fistule ou pour une angioplastie dans le cas d'une sténose — nous sommes désormais en mesure de fournir des descriptions précises et détaillées aux spécialistes grâce aux connaissances obtenues via l'échographie.
Nous disposons de plusieurs appareils FUJIFILM Sonosite dans le service de néphrologie à Belfast, dont un M-Turbo de Sonosite — que nous transportons dans un sac dans les différentes salles, cliniques ambulatoires et même en dehors de l'hôpital — et un X-Porte de Sonosite utilisé dans la salle de dialyse et les biopsies rénales, ainsi qu'au bloc opératoire pour évaluer les greffes de rein.
La technologie a beaucoup progressé ces dernières années et les appareils portables de nos jours sont petits, légers et faciles à déplacer. Même le plus gros modèle d'X-Porte peut être rapidement déplacé d'un patient ou d'une salle à l'autre. Les appareils sont également assez solides pour supporter les chutes ou chocs quotidiens inévitables au chevet des patients.
Il est devenu évident que, dans la plupart des services de dialyse, les infirmiers doivent être formés à l'échographie POCUS, car ce sont eux qui effectuent la plupart des insertions d'aiguille. Les néphrologues et radiologues locaux doivent toujours être disponibles au cas où, mais, pour tirer pleinement profit de l'échographie POCUS, je pense que les infirmiers doivent largement l'utiliser.
Je forme régulièrement sur le terrain les infirmiers de notre service et j'anime des ateliers, qui s'avèrent très appréciés, lors de la conférence annuelle VASBI (Vascular Access Society of Britain and Ireland). En petits groupes composés principalement d'infirmiers, nous abordons les bases de l'échographie sur de vrais patients et encourageons le personnel à se former et pratiquer dans leur propre environnement de travail.J'ai pu constater lors de ces formations, notamment auprès des infirmiers qui effectuent des dialyses, qu'au-delà des avantages cliniques de l'échographie POCUS — qui sont indiscutables — celle-ci a des conséquences positives sur la confiance et l'approche des utilisateurs.
Il est possible de se sentir découragé après avoir échoué à la mise en place d'une canule, mais l'échographie POCUS peut ensuite aider à comprendre pourquoi cette mise en place était difficile. Ainsi, l'utilisateur peut comprendre son erreur et rechercher une autre méthode ou technique. Connaître la raison de l'échec de la première tentative vous encourage à réessayer et, si tout va bien, réussir la procédure.
J’ai souvent pu constater les bienfaits des échographies pour les patients : elles permettent de guider l’angle de ponction et d'améliorer la précision de la manipulation, ce qui diminue le nombre de tentatives nécessaires pour insérer l'aiguille et rend l’expérience moins pénible et douloureuse pour le patient.
J'aime leur montrer les images pendant le balayage et leur expliquer le problème diagnostiqué sur leurs veines ou la raison pour laquelle nous devons essayer un site différent. En ayant connaissance de leur propre anatomie, les patients se sentent capables de guider les traitements lors de sessions futures et ont envie de plus s'impliquer dans les décisions qui les concernent.
Tout bien considéré — nombreux avantages cliniques, amélioration de la confiance des utilisateurs, douleur et stress réduits pour le patient — il n'est pas exagéré de dire que l'échographie POCUS a révolutionné la gestion de l'accès vasculaire lors des hémodialyses.
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