Le Dr Thomas Grau, chef du service d'anesthésie, de chirurgie, de soins intensifs, de médecine d'urgence et de douleur à la clinique de Gütersloh, a étudié pour la première fois les ultrasons dans le cadre d'un doctorat sur l'imagerie de la colonne vertébrale à l'hôpital universitaire de Heidelberg dans les années 1990. 25 ans plus tard, il réfléchit au rôle que joue aujourd'hui l'échographie au point de service en anesthésie.
"Mes premières rencontres avec l'échographie ont été guidées par les efforts déployés à Heidelberg pour améliorer l'anesthésie péridurale en obstétrique. Nous avons constaté que l'utilisation de l'échographie au point de service pour guider les aiguilles pouvait potentiellement aider les médecins à mettre en œuvre plus rapidement des péridurales plus efficaces et réduire les complications résultant des perforations durales. À l'époque, la visualisation de cette zone était très superficielle ; les connaissances étaient très limitées et la première chose que nous devions faire était de travailler sur la "sono-topographie" de la colonne vertébrale. Au début, c'était assez difficile, car la colonne vertébrale est entourée de nombreuses structures calcifiées, ce qui crée un grand nombre d'artefacts. La qualité des images n'était pas non plus aussi bonne qu'aujourd'hui. Cependant, nous avons comparé les images échographiques à la tomodensitométrie et à l'IRM, et nous avons pu effectuer certains examens sur des enfants, parce qu'ils ont moins de calcifications et qu'ils nous ont donné une meilleure visualisation. Parallèlement, nous travaillions en étroite collaboration avec un groupe réputé de Vienne - dirigé par Peter Marhofer et Stephan Kapral - qui avait déjà travaillé et mis en œuvre des méthodes pour les blocs nerveux périphériques, tels que les blocs supraclaviculaires guidés par ultrasons.
Après Heidelberg, j'ai eu d'autres occasions de développer mes compétences en anesthésie régionale et de mettre en œuvre d'autres idées pour les techniques de ponction et le contrôle de la douleur en tant que consultant principal dans le plus grand centre de soins de traumatologie d'Europe, l'hôpital universitaire de Bergmannsheil à Bochum. La structure de cet hôpital a été fortement influencée par son rôle dans l'association allemande de responsabilité des employeurs. Ce système d'assurance unique garantit que toute personne blessée dans le cadre de sa profession bénéficie d'un traitement intensif pour compenser son préjudice. L'assurance couvre dans une certaine mesure la perte de revenus et, si possible, aide la personne à reprendre le travail le plus rapidement possible. Le niveau de financement plus élevé disponible grâce à ce système garantit d'excellentes normes chirurgicales. Du point de vue de l'anesthésie, cela s'est traduit par une approche distincte et différenciée du traitement de la douleur aiguë et chronique et de l'amélioration de la mobilité et de la mobilisation des patients blessés, une approche que j'ai adoptée depuis dans mon nouveau poste de chef du service d'anesthésie de Gütersloh.
Cela fait maintenant six ans que je suis à Gütersloh et, d'un point de vue personnel, l'une des principales raisons pour lesquelles j'ai déménagé ici était la possibilité de travailler sur une gamme variée de cas d'anesthésie et de soins intensifs, ce qui contrastait avec le centre de traumatologie spécialisé de Bochum. Gütersloh est un hôpital de taille moyenne d'environ 500 lits - 220 lits de chirurgie et 270 lits de médecine conservatrice - couvrant un large éventail de spécialités chirurgicales, notamment l'abdomen, la chirurgie thoracique, l'orthopédie, les soins d'urgence, la chirurgie vasculaire, la chirurgie plastique et la reconstruction, la gynécologie et l'urologie. Nous réalisons environ 11 000 procédures d'anesthésie par an, pour la chirurgie, les soins intensifs, la médecine d'urgence, et nous avons récemment mis en place des services de prise en charge de la douleur chronique dans nos protocoles de traitement. Lorsque je suis arrivé à Gütersloh, l'équipe n'était pas tout à fait à l'aise avec l'utilisation de l'échographie au point de service pour guider l'anesthésie régionale ou comme outil de diagnostic. Nous avons commencé à gagner en confiance en utilisant l'échographie pour poser des cathéters centraux, puis des blocs nerveux périphériques relativement faciles à réaliser - interscalaire et fémoral. Les médecins et les responsables ont rapidement constaté que cette technique était beaucoup plus rapide et plus sûre pour les patients, et qu'elle était également rentable. Nous avons donc mis en place une initiative de formation à l'échographie basée en grande partie sur les cours que j'avais précédemment organisés à Heidelberg et à Bochum.
Ces dernières années, nous avons organisé plus de 30 cours à Gütersloh, avec des participants venant d'autres régions d'Allemagne, ainsi que de Suisse, des Pays-Bas et d'Autriche. Les cours de deux jours sont très complets et comprennent une part importante de pratique sur les derniers systèmes d'échographie de point de service, dont plusieurs sont fournis par FUJIFILM Sonosite. Nous enseignons aux anesthésistes comment effectuer des procédures guidées par ultrasons en toute sécurité, comment utiliser les ultrasons pour des techniques de diagnostic lorsque cela est nécessaire et, surtout, comment éviter les complications. L'essentiel est de discuter des problèmes qui peuvent survenir lors de l'utilisation des techniques d'imagerie en anesthésie et de la manière de les traiter. Pour l'imagerie dans les techniques de ponction, les participants examinent des volontaires, en regardant leurs extrémités supérieures et inférieures, des régions du tronc, etc. Nous disposons volontairement de modèles vivants de différentes formes et tailles, et les participants ont la possibilité d'examiner les structures intéressantes autour des nerfs, des fascias, des muscles et des structures osseuses. Il est très important qu'ils reconnaissent que si l'anatomie est similaire chez certaines personnes, le plan de construction humain n'est pas parfait à 100 % ! J'estime que seuls 70 % des patients présentent ce que l'on pourrait appeler une "anatomie normale". Environ 30 % présentent une variation de leur anatomie. C'est sur ce point essentiel que l'imagerie par ultrasons présente un grand avantage. Peu importe que le patient ait trois ans ou 95 ans, qu'il soit grand ou petit, mince ou gros, musclé ou non ; peu importe que son anatomie corresponde ou non aux manuels ou aux atlas d'anatomie, l'échographie est le guide parfait. Vous savez maintenant exactement comment procéder aux injections et comment établir un diagnostic précis.
La réalité en salle d'opération est qu'il n'y a pas de patients idéaux. La variabilité et parfois la pathologie sont des règles de vie. Depuis plus de 20 ans, je travaille à l'amélioration des techniques de ponction, à la détection de la profondeur d'enfoncement de l'aiguille et des cathéters sous contrôle visuel, et les procédures ont sans doute beaucoup évolué. Il en va de même pour l'utilisation de l'échographie comme outil de diagnostic. Bien que des programmes de formation comme le nôtre soient couronnés de succès, le financement reste l'un des principaux problèmes qui limitent l'utilisation de l'échographie au point de service dans toute l'Europe avec une intervention par ultrasons. Un soutien supplémentaire de la part d'entreprises telles que FUJIFILM Sonosite est crucial. Les procédures sont plus rapides, plus sûres et plus efficaces avec les ultrasons, ce qui permet de traiter plus de patients en moins de temps. Cet effet ne peut pas se traduire par des économies. À bien des égards, le potentiel de cette technique n'est pas encore suffisamment connu, mais je suis persuadé que cela va changer. Tôt ou tard, j'espère qu'il n'y aura plus de discussion sur l'utilisation ou non de l'échographie, mais qu'elle fera tout simplement partie de chaque procédure pertinente en anesthésie.
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