La Dra. Trish Henwood, médico de urgencias, presidenta y cofundadora de PURE Initiative, ha estado en primera línea de la batalla contra el ébola desde 2014, cuando viajó a Liberia para hacer frente a un brote. La doctora Henwood escribió recientemente un artículo para The New England Journal of Medicine en el que expone las lecciones que ha aprendido desde aquellos días extremadamente difíciles.
La doctora Henwood comienza su artículo en los términos más crudos: "La mitad de mis pacientes murieron. Murieron de una enfermedad, pero de muchas muertes diferentes". A partir de esa aleccionadora introducción, explica cómo el aspecto clínico no siempre predecía las posibilidades de supervivencia de un paciente de ébola, y cómo la ecografía puede desempeñar un papel clave en la evaluación del estado de un paciente.
Durante sus primeras semanas en una unidad de tratamiento del ébola (UTE) en Liberia, la Dra. Henwood admitió que a menudo se quedaba "perpleja" ante las diversas manifestaciones de la enfermedad. Pacientes que parecían estar en vías de recuperación volvían a enfermar de repente y morían.
Para ayudar en el diagnóstico, la Dra. Henwood adquirió un ecógrafo para la misión. Con el ecógrafo, la Dra. Henwood examinó a un paciente al que llamó "Sr. A", que al principio parecía recuperarse, pero que luego empeoró:
"A la mañana siguiente, encontré al Sr. A. con un aspecto horrible: febril a 40 grados, respirando 40 veces por minuto y apenas consciente. Le pusimos suero y le coloqué los transductores de ultrasonidos en el pecho. Encontré un patrón en línea A con deslizamiento pulmonar, lo que indicaba que no había edema pulmonar, ni neumonía, ni neumotórax. Cuando desplacé la sonda a su abdomen en forma de tabla, me sorprendió encontrar asas intestinales difusamente dilatadas con edema de la pared intestinal y ausencia de peristaltismo, sin signos evidentes de perforación. Consideré más probable un íleo que una obstrucción mecánica, sobre todo teniendo en cuenta que no tenía antecedentes médicos ni quirúrgicos relevantes. Días de diarrea profusa, seguidos de un íleo paralítico. Hipo, ¿por el íleo? Peritonitis y fiebre, posiblemente por translocación bacteriana a través de su pared intestinal inflamada. Taquipnea central por acidosis metabólica. El Sr. A. no sólo estaba "muriendo de Ébola". Podría estar muriendo de un shock séptico mediado por bacterias"
Lamentablemente, el Sr. A. no sobrevivió. Pero la Dra. Henwood aprendió de otros pacientes similares a los que exploró que las infecciones bacterianas secundarias y concurrentes desempeñaban un papel más importante en las muertes relacionadas con el ébola. Los datos actuales muestran ahora los peligros del íleo intestinal, la pérdida de integridad de la mucosa y la translocación bacteriana en pacientes con ébola.1, 2 Se recomienda el tratamiento con antibióticos de amplio espectro en pacientes con síntomas graves de ébola.
El Dr. Henwood enumeró seis aplicaciones potenciales de la POCUS en la unidad de tratamiento del ébola:
- Obstetricia: La POCUS puede ayudar a confirmar la viabilidad o muerte del feto, estimar la edad gestacional y evaluar las razones de las hemorragias en los pacientes.
- Pulmonar: La EOCT puede ayudar a distinguir entre pulmones limpios (lo que indica posible taquipnea mediada centralmente) y signos que sugieren edema, infección, hemorragia o síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Gastrointestinal: La EOCT puede ayudar a detectar íleo paralítico con edema, distensión intestinal y falta de peristaltismo adecuado. El Dr. Henwood recomienda utilizar la POCUS cuando el clínico sospeche fuentes abdominales de infección secundaria, incluida la translocación bacteriana a través del intestino comprometido.
- Hepatobiliar: La ecografía puede revelar hepatomegalia y una arquitectura hepática anormal que sugiera inflamación o infección. La presencia de ascitis puede indicar disfunción hepática o una infección bacteriana secundaria.
- Genitourinario: La ecografía puede ayudar a distinguir entre anuria, obstrucción y lesión renal aguda o crónica.
- Cardiovascular: La ecografía cardiaca puede utilizarse para ayudar a confirmar la miocarditis, la pericarditis o el derrame pericárdico relacionados con la EVE.
Además, el Dr. Henwood señaló que la POCUS es especialmente útil en zonas con recursos limitados que carecen de otras herramientas de diagnóstico por imagen. Los ecógrafos portátiles conectados a Wi-Fi pueden enviar imágenes a expertos en otro lugar para obtener asistencia especializada. Incluso en zonas remotas, el Wi-Fi puede activarse con un módem portátil.
El Dr. Henwood concluye que el POCUS es necesario para la lucha continua contra el ébola:
"A medida que este brote continúa, por desgracia, es importante centrarse en el control de infecciones, además de proporcionar una atención al paciente mejorada y compasiva y realizar investigaciones para mejorar los resultados. Un enfoque integral que incorpore la ecografía a la atención en UCE puede ayudar a adaptar el tratamiento a cada paciente y a mejorar nuestra comprensión de esta grave enfermedad."
Lea el informe completo de la Dra. Henwood sobre las aplicaciones de POCUS para el ébola.
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Referencias
1Carroll MW, Haldenby S, Rickett NY, et al. La secuenciación profunda del ARN de muestras de sangre e hisopos orales revela la presencia de ácido nucleico de varios patógenos en pacientes con enfermedad aguda por el virus del Ébola y es consistente con la translocación bacteriana a través del intestino. mSphere 2017;2(4):e00325-17-e00325-17.
2Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. Un caso de infección grave por el virus del Ébola complicada por septicemia por gramnegativos. N Engl J Med 2014;371:2394-2401.