Il sistema ecografico per il punto di cura rappresenta uno strumento prezioso per il buon esito del confezionamento per via chirurgica di fistole artero-venose per emodialisi. Il sistema infatti consente la mappatura, in fase preoperatoria, per la localizzazione della sede più adatta e la scansione della fistola in fase postoperatoria, per rilevare un'eventuale stenosi e accertarsi che il flusso sanguigno sia adeguato.
Anna Jerram, ricercatrice in chirurgia vascolare al Manchester Royal Infirmary, analizza il ruolo giocato dall'ecografo per il punto di cura durante un recente viaggio a Gambia, in cui ha eseguito interventi chirurgici per il confezionamento di fistole in pazienti in stato critico.
"L'attuale fornitura dei trattamenti di dialisi in Gambia è limitata. La Ida Bass Kidney Foundation (IBKF) è stata fondata da Sailey Fladsrud dopo la morte della madre avvenuta nel 2013, 11 mesi dopo che le era stata diagnosticata un'insufficienza renale cronica. Fin da subito, esattamente nel 2015, la fondazione ha commissionato la realizzazione di un centro di emodialisi con 14 posti nella capitale del Gambia, la città di Banjul, con macchine per la dialisi donate dagli ospedali del Regno Unito. A maggio, per un équipe di quattro persone del Manchester Royal Infirmary, tra cui due chirurghi di trapianto di rene, un'infermiera specializzata in accessi vascolari e io, si presentò l'opportunità di recarsi al centro per eseguire un intervento per il confezionamento di una fistola all'Edward Francis Small Hospital".
"Presso il centro la dialisi viene eseguita utilizzando cateteri temporanei, soggetti a infezioni. L'alternativa prevede un intervento chirurgico per creare una fistola artero-venosa nel braccio del paziente che collega un'arteria a una vena e crea un serbatoio ad alta capienza per raccogliere il flusso ematico. La dialisi si esegue inserendo due aghi, uno per la fuoriuscita e uno per la reimmissione del sangue, e prevede tassi di infezione inferiori rispetto alla cateterizzazione. Qualsiasi chirurgo che deve eseguire un intervento per il confezionamento di una fistola sarebbe particolarmente riluttante a procedere senza un'ecografia che gli consenta di mappare i vasi sanguigni e localizzare in questo modo la sede più adatta, che dipende dalla struttura anatomica del singolo paziente e dalla qualità dei vasi stessi".
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"La prima scelta è sempre una sede a livello del polso, qualora ve ne sia una adatta, perché se il confezionamento non dovesse andare a buon fine o dovessero insorgere complicanze, rimangono sedi localizzate a un livello superiore in cui provare. L'ecografia viene quindi utilizzata in fase postoperatoria per esaminare la fistola e verificare che il volume ematico sia adeguato per la dialisi (il flusso ottimale corrisponde a circa 600 ml/min o più). È inoltre importante controllare il diametro e la profondità di una vena fistolizzata, per assicurarsi che non sia troppo profonda per la dialisi. In questo caso, l'ago non riuscirà a penetrare correttamente e il chirurgo dovrà portare la vena in prossimità della superficie".
"A Manchester utilizzo uno strumento FUJIFILM Sonosite M-Turbo per la mappatura e il monitoraggio della fistola durante le visite mediche, per questo ne ho chiesto uno in prestito a Sonosite, per poter fare la stessa cosa in Gambia. Avendo a disposizione una sola settimana per visitare il maggior numero di pazienti, abbiamo velocizzato il processo, eseguendo le mappature e gli interventi chirurgici in 24 ore. La situazione dei pazienti si è rivelata più complessa del previsto in quanto alcuni di loro avevano già subito questo tipo di intervento ma con esito negativo. Ciò rendeva più difficile la localizzazione di una sede adeguata nuova. La mappatura eseguita con l'ecografo è stata particolarmente importante in questi casi. C'erano delle situazioni che ci lasciavano sorpresi: un tratto della vena presentava una trombosi, ma l'altro tratto sembrava si prestasse all'intervento e lo specialista era felice di procedere. Gli interventi eseguiti hanno avuto una percentuale di successo del 100 %".
"I pazienti che hanno subito l'intervento erano davvero riconoscenti, dal momento che non sarebbero stati in grado di sottoporsi all'intervento privatamente, unica altra opzione attualmente disponibile. La nostra presenza lì inoltre voleva dire poter fornire formazione, a livello teorico, al personale dell'ospedale relativamente all'utilizzo dell'ecografia nel confezionamento della fistola, alla mappatura dei vasi sanguigni, al confezionamento stesso della fistola e all'assistenza postoperatoria. Sarebbe perfetto avere in futuro un programma bidirezionale e dare al personale dell'ospedale l'opportunità di recarsi a Manchester. Tutti speriamo di rimanere in contatto con i nuovi colleghi del Gambia".
Scopri come un medico è riuscito a portare un ecografo portatile in un ospedale del Gambia
Il dottor Engevik ha portato un sistema Sonosite iViz in Gambia per dimostrare l'utilità dei sistemi ecografici portatili nel determinare la presenza di eventuali lesioni interne come sanguinamento, polmoni perforati o rottura della milza in pazienti traumatizzati.
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