La dottoressa Trish Henwood, presidente e cofondatrice della PURE Initiative, è in prima linea nella lotta contro l'Ebola dal 2014, quando si recò in Liberia per affrontare un'epidemia. La dottoressa Henwood ha recentemente scritto un articolo per il The New England Journal of Medicine in cui delinea le lezioni che ha imparato da quei giorni estremamente impegnativi.
La dottoressa Henwood inizia il suo articolo con termini molto crudi: "Metà dei miei pazienti sono morti. Sono morti per una sola malattia, ma per tante morti diverse". A partire da questa sconfortante introduzione, la dottoressa Henwood spiega come l'aspetto clinico non sempre predice le possibilità di sopravvivenza di un paziente affetto da Ebola e come gli ultrasuoni possano svolgere un ruolo chiave nella valutazione delle condizioni del paziente.
Durante le sue prime settimane presso un'unità di trattamento dell'Ebola (ETU) in Liberia, la dottoressa Henwood ha ammesso di essere spesso "perplessa" di fronte alle varie manifestazioni della malattia. Pazienti che sembravano sulla via della guarigione si ammalavano improvvisamente di nuovo e morivano.
Per facilitare la diagnosi, la dottoressa Henwood ha acquistato un ecografo point-of-care per la missione. Con l'ecografo, la dott.ssa Henwood ha esaminato un paziente che ha chiamato "Mr. A", che all'inizio sembrava in via di guarigione, ma poi ha preso una brutta piega:
"La mattina dopo, ho trovato Mr. A. in condizioni terribili: febbricitante a 40 gradi, respirava 40 volte al minuto ed era a malapena cosciente. Abbiamo iniziato a somministrare liquidi per via endovenosa e ho posizionato gli ecografi trasduttori sul suo petto. Ho trovato un modello di linea A con scorrimento dei polmoni, che indicava l'assenza di edema polmonare, polmonite o pneumotorace. Spostando la sonda sul suo addome simile a una tavola, sono rimasto sorpreso nel trovare anse intestinali diffusamente dilatate con edema delle pareti intestinali e assenza di peristalsi, senza segni evidenti di perforazione. Ho ritenuto più probabile l'ileo che l'ostruzione meccanica, soprattutto perché non aveva un'anamnesi medica o chirurgica rilevante. Giorni di diarrea profusa, seguita da un ileo paralitico. Singhiozzo - dovuto all'ileo? Peritonite e febbre, forse per traslocazione batterica attraverso la parete intestinale infiammata. Tachipnea centrale da acidosi metabolica. Il signor A. non stava semplicemente "morendo di Ebola". Potrebbe essere morto per uno shock settico mediato da batteri".
Purtroppo, il signor A. non è sopravvissuto. Ma la dottoressa Henwood ha imparato da altri pazienti simili che ha analizzato che le infezioni batteriche secondarie e concomitanti giocano un ruolo più importante nei decessi legati all'Ebola. I dati attuali mostrano i pericoli dell'ileo intestinale, della perdita di integrità della mucosa e della traslocazione batterica nei pazienti affetti da Ebola.1, 2 Il trattamento con antibiotici ad ampio spettro è raccomandato nei pazienti con sintomi gravi di Ebola.
Il dottor Henwood ha elencato sei potenziali applicazioni della POCUS nell'unità di trattamento dell'Ebola:
- Ostetrica: la POCUS può aiutare a confermare la vitalità o la morte del feto, a stimare l'età gestazionale e a valutare le cause di sanguinamento nei pazienti.
- Polmonare: la POCUS può aiutare a distinguere tra polmoni liberi (che indicano una possibile tachipnea mediata a livello centrale) e segni che suggeriscono edema, infezione, emorragia o sindrome da distress respiratorio acuto.
- Gastrointestinale: la POCUS può aiutare a rilevare l'ileo paralitico con edema, distensione intestinale e mancanza di peristalsi adeguata. Henwood raccomanda l'uso della POCUS quando il medico sospetta fonti addominali di infezione secondaria, compresa la traslocazione batterica attraverso l'intestino compromesso.
- Epatobiliare: L'ecografia può rivelare epatomegalia e un'architettura epatica anomala che suggerisce infiammazione o infezione. La presenza di ascite può indicare una disfunzione epatica o un'infezione batterica secondaria.
- Genitourinario: L'ecografia può aiutare a distinguere tra anuria, ostruzione e lesioni renali acute o croniche.
- Cardiovascolare: L'ecografia cardiaca può essere utilizzata per aiutare a confermare la miocardite, la pericardite o il versamento pericardico legati all'EVD.
Inoltre, il Dr. Henwood ha sottolineato che la POCUS è particolarmente utile nelle aree a risorse limitate che non dispongono di altri strumenti di diagnostica per immagini. Gli ecografi portati a mano e collegati al Wi-Fi possono inviare le immagini a esperti in un'altra località per ottenere l'assistenza di esperti. Anche nelle aree remote, il Wi-Fi può essere attivato con un modem portatile.
Il dottor Henwood conclude che il POCUS è necessario per la lotta in corso contro l'Ebola:
"Mentre questa epidemia purtroppo continua, è importante concentrarsi sul controllo delle infezioni, oltre a fornire un'assistenza migliore e compassionevole ai pazienti e condurre ricerche per migliorare i risultati. Un approccio globale che incorpori gli ultrasuoni nella cura dell'ETU può aiutare a personalizzare il trattamento dei singoli pazienti e a migliorare la nostra comprensione di questa grave malattia."
Leggi il rapporto completo della dott.ssa Henwood sulle applicazioni POCUS per l'Ebola.
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Aggiornamenti dalla lotta all'ebola in Liberia
Riferimenti
1Carroll MW, Haldenby S, Rickett NY, et al. Il sequenziamento profondo di RNA da campioni di sangue e tamponi orali rivela la presenza di acido nucleico di diversi patogeni in pazienti con malattia acuta da virus Ebola ed è coerente con la traslocazione batterica attraverso l'intestino. mSphere 2017;2(4):e00325-17-e00325-17.
2Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. Un caso di grave infezione da virus Ebola complicata da setticemia gram-negativa. N Engl J Med 2014;371:2394-2401.