L'uso di oppioidi in terapia intensiva e nel periodo post-operatorio è comune, con pazienti che spesso ricevono oppioidi anche dopo semplici interventi chirurgici. Anche se gli oppioidi sono efficaci nel fornire un rapido sollievo dal dolore, gli effetti collaterali della depressione respiratoria, della soppressione della tosse, della confusione, della sonnolenza, della nausea, del vomito e della potenziale dipendenza rendono rischioso affidarsi esclusivamente agli oppioidi.
I medici che lavorano in terapia intensiva stanno formulando strategie più efficaci per gestire il dolore dei pazienti riducendo al minimo i rischi. In un articolo pubblicato su ICU Management and Practice, il dott. Xavier Capdevila, Direttore del Dipartimento di Anestesia e Medicina Critica dell'Ospedale Universitario Lapeyronie, in Francia, delinea il concetto di analgesia multimodale come alternativa alla somministrazione di soli oppioidi ai pazienti.
L'approccio basato sull'analgesia multimodale
- L'analgesia multimodale in terapia intensiva comprende le seguenti strategie:
- Uso di analgesici non oppioidi come i FANS (farmaci antinfiammatori) in combinazione con oppioidi (a basse dosi), quando possibile
- Prescrizione della dose efficace più bassa di un oppioide per limitare il rischio di dipendenza
- Uso di un trattamento analgesico-sedativo o dell'analgesia prima della somministrazione di sedativi
- Uso della sedazione leggera al posto della sedazione profonda, quando possibile
- Combinazione dell'anestesia regionale e dell'analgesia epidurale con il trattamento analgesico-sedativo
Farmaci non oppioidi
Il dott. Capdevila sottolinea che in molti casi l'uso di un farmaco non oppioide è una scelta migliore per il paziente. L'uso combinato di questi analgesici permette ai medici di somministrare dosi totali più basse. Le dosi più basse a loro volta riducono il numero di effetti collaterali. Come risultato, l'analgesia multimodale può ridurre il dolore postoperatorio (Jin e Chung 2001).
Analgesia prima della sedazione
L'analgesia multimodale riduce anche la necessità di sedazione totale. La pratica dell'analgesia-sedazione in terapia intensiva (usando l'analgesia prima della sedazione) sta diventando sempre più comune. Uno studio ha dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto più fentanil e meno benzodiazepine o più dexmedetomidina e meno propofol hanno richiesto una minore sedazione (Faust et al. 2016).
Uno studio francese ha dimostrato che l'uso dell'analgesia multimodale in pazienti con ventilazione meccanica riduce la sedazione e il delirio, evitando la necessità di oppioidi. I pazienti cui è stata somministrata l'analgesia multimodale avevano inoltre maggiori probabilità di avere meno insufficienze organiche rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo oppioidi (Payen et al. 2013). La desmedetomidina, un antagonista alfa 2 e un potente ansiolitico, è un altro farmaco che i medici che lavorano in terapia intensiva dovrebbero considerare nell'ambito dell'approccio analgesico multimodale. La desmedetomidina ha dimostrato di limitare la durata della ventilazione meccanica rispetto al Midazolam (Jakob et al. 2012). Tuttavia, il dott. Capdevila sottolinea che sono necessari ulteriori studi per confrontare i benefici di questo farmaco rispetto ai suoi effetti collaterali avversi.
Anestesia regionale e analgesia epidurale
Uno studio pubblicato su Anesthesia and Analgesia ha confrontato pazienti con un blocco paravertebrale con fratture alle costole che hanno ricevuto solo sedazione e oppioidi a pazienti simili che hanno ricevuto anche un'anestesia regionale. I pazienti che hanno ricevuto l'analgesia regionale hanno mostrato una migliore riabilitazione con un uso ridotto di oppioidi. L'uso misto di agenti sedativi con oppioidi e anestesia regionale ha contribuito a migliorare la riabilitazione dei pazienti nel periodo postoperatorio (Malekpour et al. 2017).
L'aggiunta dell'analgesia epidurale all'anestesia generale è stata associata anche alla sopravvivenza a lungo termine. Uno studio pubblicato su JAMA Surgery ha analizzato i pazienti sottoposti a una riparazione dell'aneurisma aortico addominale. I pazienti che hanno ricevuto l'analgesia epidurale presentavano meno complicanze rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo l'analgesia-sedazione (Bardia et al. 2016). L'evidenza clinica mostra che l'analgesia epidurale può ridurre la mortalità, le complicanze e la morbilità dopo l'intervento chirurgico. L'analgesia epidurale limita anche la necessità di oppiacei, riducendo così le complicanze legate agli oppioidi (Pöpping et al. 2014).
Attraverso la corretta applicazione dell'analgesia multimodale, i medici di terapia intensiva possono gestire efficacemente il dolore del paziente riducendo al contempo la necessità di oppioidi e sedazione pesante. Il dott. Capdevila conclude che l'analgesia multimodale ottimizza la gestione del dolore e riduce le disfunzioni organiche, dimostrando al contempo un impatto positivo sulla mortalità a lungo termine nei pazienti dopo interventi chirurgici importanti.
Riferimenti
Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: JAMA Surgery, 151(12):1116-1123.
Capdevila, X. (2019, Spring). Pain management through multimodal analgesia in the ICU: ICU Management and Practice, Volume 19, Issue 1. Recuperato dalla pagina https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavier-capdevila-pain-management-through-multimodal-analgesia-in-the-icu.pdf (VI-VIII).
Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit: Anesthesia Analgesia, 123(4):903-9.
Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials: JAMA, 307(11):1151-60.
Jin F e Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control: Journal of Clinical Anesthesia, 13:524- 539.
Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?: Anesthesia and Analgesia, 124:1906-11.
Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients: Journal of Critical Care, 28(4):534.e7-12.
Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Annals of Surgery, 259(6):1056-67.