Este artículo es la segunda parte del informe del Dr. Jonathan “Jono” Henry desde Vanuatu, una nación del Pacífico. No deje de leer el primer capítulo de este excelente informe.
En los países periféricos, las cadenas de suministro suelen fallar con frecuencia: los reactivos de los electrolitos se acaban, los suministros médicos se agotan, los depósitos de oxígeno se vacían o la rotura de una única pieza inutiliza una máquina de rayos X durante meses. Los cortes de corriente son habituales y desastres como las erupciones volcánicas, los terremotos y los ciclones desbaratan los planes de recuperación y transporte entre las islas. Estos sistemas interdependientes que funcionan a máxima capacidad con un presupuesto reducido son propensos a fallar, y con frecuencia interrumpen la atención de urgencia a un paciente.
Por el contrario, un ecógrafo alimentado mediante baterías funciona como un potente recurso tecnológico independiente, y puede ser el factor decisivo en la evolución de un paciente. Hay un caso en particular que ilustra las ventajas de los ecógrafos portátiles.
“Anna” (no es su nombre real) es una madre en la veintena, con dos niños pequeños. Dos días antes, comenzó a quejarse de dolor en la parte inferior del abdomen y a sentirse mareada y desorientada. Estaba segura de que no podía estar embarazada, porque el ciclo menstrual que había tenido parecía normal.
La llevaron al servicio de urgencias un domingo por la noche con aspecto pálido y con dolor. Tenía el abdomen levemente hinchado y difusamente sensible. Mientras la atendían en enfermería, su estado empeoró y su presión sanguínea descendió de golpe. A continuación, se quedó inconsciente. El personal sospechó que se trataba de lo peor, de un embarazo ectópico roto. Un ginecólogo experimentado que vivía cerca estaba disponible y preparado para realizar inmediatamente una operación para salvarle la vida.
Pero era esencial confirmar el diagnóstico. Anna había insistido en que no estaba embarazada y teníamos que estar seguros de que un ginecólogo fuese el cirujano adecuado para operar. ¿Cómo podíamos demostrar que estuviese embarazada y, además, que el feto se encontrase alojado en el lugar erróneo?
¿Tal vez con un análisis de sangre para comprobar sus niveles hormonales? El personal del laboratorio estuvo de guardia el fin de semana y tardarían un tiempo en llegar si se les llamaba. ¿Una tira reactiva de prueba de embarazo en orina? En aquel momento estábamos sin existencias. ¿Y si llamábamos al ecografista de guardia y llevábamos a la paciente en camilla hasta el voluminoso ecógrafo fijo de la sala de al lado? No podríamos seguir reanimándola en aquella estrecha sala de radiología y además no teníamos tiempo. Parecía que Anna iba a morir desangrada en cualquier momento.
En aquella situación, la ecografía a pie de cama fue fundamental. Mientras yo miraba por encima de sus hombros, uno de los médicos residentes de Ni-Van, que hace poco había recibido formación básica sobre eFAST y ecografía obstétrica, identificó un gran volumen de líquido anecoico acumulado alrededor del hígado de Anna. Con la sonda encontró un pequeño feto, justo debajo de su ombligo, que estaba alojado en un lugar inusual, justo fuera del útero.
Se empezó a realizar una transfusión de sangre, se movilizó al equipo de la sala de operaciones y Anna fue llevada hasta allí. El ginecólogo comenzó su trabajo con una incisión baja en la pared abdominal. Esta operación no se podía realizar mediante laparoscopia, ya que en Vanuatu no había el equipo necesario. Sangrado y más sangrado, sin control. Todos se quedaron en silencio al confirmarse el diagnóstico mortal, un embarazo ectópico cornual roto. Pinzas, aspiración, suturas, más pinzas y más suturas. Nada podía detener el flujo de sangre que salía de la pelvis de Anna. Bajo presión, el ginecólogo tuvo que tomar una decisión difícil. Para salvar la vida de Anna, tenía que extirparle el útero.
A la mañana siguiente, Anna se despertó en el pabellón, con su familia al lado. Seguía recibiendo transfusiones sanguíneas y su vientre aún estaba sensible por los acontecimientos de la noche anterior. Su equipo de ginecología le dio con delicadeza la noticia de que no podría tener más hijos. Pero mirando a su familia, se dio cuenta que la alternativa habría sido mucho peor. Su marido hubiera tenido que criar a sus dos hijos pequeños él solo.
La ecografía a pie de cama había desempeñado un papel crítico en los esfuerzos del personal médico para salvarle la vida la noche anterior. Mientras Anna yacía en el servicio de urgencias desangrándose en silencio sin acceso inmediato a recursos de radiología ni de laboratorio, unos médicos jóvenes con conocimientos básicos de ecografía y un equipo del tamaño de un portátil habían acelerado su traslado al quirófano y desactivado la mortífera bomba de relojería que llevaba dentro.
La mayor parte del trabajo realizado en el servicio de urgencias del Hospital Provincial del Norte no es tan dramático, pero de todos modos la utilidad de POCUS es evidente a diario. Cuando un anciano vuela desde una isla exterior con un catéter para acceso intravenoso atascado en su sitio, el procedimiento urológico para subsanarlo es una punción con un globo suprapúbico guiado por ecografía. Para un niño pequeño con un fémur fracturado, un bloqueo nervioso guiado por ecografía le ayuda durante su primera noche asustado en el hospital y permite que comience el proceso de tracción. Y cuando el equipo de rayos X se avería durante meses, el ecógrafo se vuelve indispensable. Los médicos dependen en gran medida del M-Turbo para confirmar sus sospechas de fracturas óseas, neumonías o fallo cardíaco, entre otros.
Escribí un correo electrónico al equipo de Sonosite de Australasia diciéndoles que “Todos insisten aquí en que tengo que dejarles el equipo cuando me marche”. Y estoy encantado de poder decir que eso es exactamente lo que hizo Sonosite. El médico de urgencias Dr. Vincent Atua, actualmente el único especialista en el concurrido servicio de urgencias del VCH, ya está usando el M-Turbo para formar a la siguiente generación de médicos de urgencias de Vanuatu en lo referente a ecógrafos en el punto de atención.
El proceso de formación en POCUS no se debe banalizar. La adquisición, interpretación e integración de imágenes no son destrezas que se aprendan de la noche a la mañana. Para lograr que los futuros líderes de la medicina de urgencias de Vanuatu sean expertos en ecografías harán falta equipos, conocimientos, creatividad y perseverancia. Pero como ya saben todas aquellas personas que ejercen la medicina de urgencias en entornos con recursos limitados, los beneficios de las ecógrafías portátiles hacen que este esfuerzo merezca la pena.
Si seguimos colaborando con empresas generosas como Sonosite, tengo la esperanza de que los ecógrafos portátiles y las destrezas necesarias para manejarlos sigan extendiéndose por las 83 islas de Vanuatu para prestar un servicio de urgencias mejor y más rápido para todos los pacientes de Ni-Vanuatu.