El uso de opiáceos en la UCI y durante el periodo posoperatorio es habitual, incluso se administran opiáceos a pacientes a los que se les han practicado cirugías sencillas. Aunque los opiáceos son efectivos para aliviar el dolor con rapidez, los efectos secundarios como la insuficiencia respiratoria, la supresión de la tos, la confusión, la somnolencia, las náuseas, los vómitos y la posible adición a estas sustancias hacen que depender únicamente de los opiáceos sea un riesgo.
Los médicos de la UCI están formulando estrategias para tratar el dolor en los pacientes que resulten más efectivas y al mismo tiempo minimicen los riesgos. En un artículo publicado sobre el tratamiento y las prácticas en la UCI, el Dr. Xavier Capdevila, jefe del departamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Lapeyronie, en Francia, describe el concepto de analgesia multimodal como una alternativa a administrar únicamente opiáceos a los pacientes.
El método de la analgesia multimodal
- La analgesia multimodal en la UCI incluye las estrategias siguientes:
- Emplear analgésicos sin opiáceos, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en combinación con opiáceos (en dosis reducidas) siempre que sea posible.
- Prescribir la dosis efectiva mínima de un opiáceo para minimizar el riesgo de adicción.
- Emplear analgosedación o analgésicos antes de administrar sedantes.
- Usar una sedación superficial en lugar de sedación profunda siempre que sea posible.
- Combinar anestesia local y analgesia epidural con analgosedación.
Fármacos sin opiáceos
El Dr. Capdevila destaca que, en muchas ocasiones, el uso de un fármaco sin opiáceos es una elección más adecuada para el paciente. El uso combinado de estos analgésicos permite que los médicos administren dosis totales más reducidas. Cuanto más reducidas son las dosis, más reducido será el número de efectos secundarios. Como resultado, la analgesia multimodal puede reducir el dolor posoperatorio (Jin y Chung, 2001).
Analgesia antes de la sedación
La analgesia multimodal también reduce la necesidad de sedación total. La práctica de la analgosedación en la UCI (uso de analgesia antes de la sedación) cada vez es más habitual. Un estudio demostró que los pacientes que recibieron más fentanilo y menos benzodiazepinas, o más dexmedetomidina y menos propofol, requirieron menos sedación (Faust et al., 2016).
Un estudio francés demostró que el uso de analgesia multimodal en pacientes críticos con respiración mecánica reduce la sedación y el delirio a la vez que se evita la necesidad de emplear opiáceos. Los pacientes que recibieron analgesia multimodal también eran menos propensos a sufrir fallos orgánicos en comparación con los pacientes que recibieron únicamente opiáceos (Payen et al., 2013). La dexmedetomidina, un antagonista alfa 2 y un potente ansiolítico, es otro fármaco que los médicos de la UCI deben tomar en consideración para emplear con el método de la analgesia multimodal. La dexmedetomidina ha demostrado que limita la duración de la respiración mecánica en comparación con midazolam (Jakob et al., 2012). Sin embargo, el Dr. Capdevila destaca que es necesario realizar más estudios para comparar los beneficios de este fármaco con sus efectos secundarios adversos.
Anestesia local y analgesia epidural
En un estudio que apareció en la publicación Anesthesia and Analgesia se compararon pacientes con un bloqueo paravertebral con fracturas de costilla que solo recibieron sedación y opiáceos con pacientes similares que también recibieron anestesia local. Los pacientes que recibieron analgesia local experimentaron una recuperación optimizada con un uso más reducido de opiáceos. El uso combinado de agentes sedantes con opiáceos junto con la anestesia local ayudaba a mejorar la recuperación de los pacientes durante el periodo posoperatorio (Malekpour et al., 2017).
El hecho de añadir la analgesia epidural a la anestesia general también se asoció a la supervivencia a largo plazo. En un estudio publicado en JAMA Surgery se analizó a pacientes a los que se les había practicado una reparación de un aneurisma aórtico abdominal. Los pacientes que recibieron analgesia epidural mostraron menos complicaciones que los que recibieron únicamente analgosedación (Bardia et al., 2016). La evidencia clínica muestra que la analgesia epidural puede reducir la mortalidad, las complicaciones y la morbilidad tras la cirugía. La analgesia epidural también limita la necesidad de emplear opiáceos, con lo que se reducen las complicaciones relacionadas con el uso de estos fármacos (Pöpping et al., 2014).
Gracias a la aplicación correcta de la analgesia multimodal, los médicos de UCI pueden tratar con eficacia el dolor de los pacientes al tiempo que reducen la necesidad de emplear opiáceos y sedación profunda. El Dr. Capdevila concluye que la analgesia multimodal optimiza el tratamiento del dolor y reduce las disfunciones orgánicas a la vez que muestra un efecto positivo en la mortalidad a largo plazo en pacientes tras cirugías importantes.
Referencias
Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: JAMA Surgery, 151(12):1116-1123.
Capdevila, X. (primavera 2019). Pain management through multimodal analgesia in the ICU: ICU Management and Practice, volumen n.º 19, edición n.º 1. Consultado en https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavier-capdevila-pain-management-through-multimodal-analgesia-in-the-icu.pdf (VI-VIII).
Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit: Anesthesia Analgesia, 123(4):903-9.
Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials: JAMA, 307(11):1151-60.
Jin F and Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control: Journal of Clinical Anesthesia, 13:524- 539.
Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?: Anesthesia and Analgesia, 124:1906-11.
Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients: Journal of Critical Care, 28(4):534.e7-12.
Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Annals of Surgery, 259(6):1056-67.