Использование опиоидов в ПИТ и в течение послеоперационного периода — распространенная практика, пациентам назначают опиоиды даже после простых операций. Несмотря на эффективность опиоидов для быстрого избавления от болевых ощущений, побочные эффекты — угнетение респираторной функции, подавление кашля, спутанность сознания, сонливость, тошнота, рвота и возможное возникновение зависимости — делают монотерапию опиоидами рискованным способом.
Исследователи в области клинической реаниматологии ищут более эффективные способы с минимизацией рисков для избавления пациентов от болевых ощущений. В статье, опубликованной в ICU Management and Practice, доктор Ксавье Капдевила (Xavier Capdevila), руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии в больницы университета Lapeyronie, Франция, рассказал о мультимодальной анальгезии как об альтернативе монотерапии опиоидами.
Новый подход к мультимодальной анальгезии
- К мультимодальной анальгезии в ПИТ относятся следующие стратегии:
- использование безопиоидных анальгетиков, например НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), в сочетании с опиатами (в малых дозах), если это возможно;
- назначение низшей эффективной дозы опиоидов для ограничения риска возникновения зависимости;
- использование анальгоседации или анальгезии перед приемом седативных препаратов;
- использование легкой седации вместо глубокой, если это возможно;
- сочетание местной анестезии и эпидуральной анальгезии с анальгоседацией.
Безопиоидные препараты
Доктор Капдевила подчеркнул, что в большинстве случаев использование безопиоидных препаратов — лучшее, что можно предложить пациенту. Сочетание этих анальгетиков позволяет назначать более низкие дозы. Чем ниже доза, тем меньше побочных эффектов. В итоге мультимодальная анальгезия позволяет снизить уровень послеоперационной боли (Jin and Chung 2001).
Анальгезия перед седацией
Мультимодальная анальгезия снижает необходимое количество седативных препаратов. Использование анальгоседации в ПИТ (т. е. прием анальгетиков перед седативными препаратами) приобретает все большее распространение. В ходе одного из исследований было установлено, что для пациентов, получавших больше фентанила и меньше бензодиазепинов или больше дексметомидина и меньше пропофола, требуется меньше седативных препаратов (Faust et al. 2016).
Французские исследователи в своей работе продемонстрировали, что применение мультимодальной анальгезии на тяжелых пациентах с механической вентиляцией легких снижает потребность в седативных веществах и риск возникновения делириозного синдрома из-за отмены опиоидов. У пациентов, к которым была применена мультимодальная анальгезия, наблюдалось меньше отказов внутренних органов по сравнению с пациентами, принимавшими только опиоиды (Payen et al. 2013). Дексмедетомидин, антагонист альфа-2 и мощный транквилизатор, — еще одно вещество, которое можно рассматривать в качестве элемента мультимодальной анальгезии. Дексмедетомидин имеет подтвержденное действие в плане снижения длительности искусственной вентиляции легких по сравнению с мидазоламом (Jakob et al. 2012). Однако доктор Капдевила подчеркнул, что для сравнения преимуществ и побочных эффектов этих двух лекарственных препаратов необходимо провести дополнительные исследования.
Местная анестезия и эпидуральная анальгезия
В исследовании, результаты которого были опубликованы в Anesthesia and Analgesia, было проведено сравнение пациентов с паравертебральной блокадой с переломами ребер, получавших только седативные препараты и опиоиды, с пациентами, которым также проводилась местная анестезия. У пациентов, которым проводилась местная анальгезия, показатели реабилитации были выше в условиях сниженного количества принимаемых опиоидов. Совмещение приема седативных препаратов с опиатами и местной анестезией повысило показатели реабилитации пациентов в послеоперационный период (Malekpour et al. 2017).
Использование эпидуральной анальгезии в дополнение к общей анестезии также показало положительное влияние на длительность выживаемости. Исследование, опубликованное в JAMA Surgery, содержит анализ показателей пациентов, которым была проведена операция по устранению аневризмы брюшной аорты. У пациентов, которым была проведена эпидуральная анальгезия, наблюдалось меньшее количество осложнений, чем у пациентов, которым проводилась только анальгоседация (Bardia et al. 2016). Клинические данные указывают на то, что эпидуральная анальгезия может снизить смертность, серьезность осложнений и болезненность после операции. Эпидуральная анальгезия также снижает потребность в опиатах, уменьшая серьезность осложнений, вызванных действием опиоидных веществ (Pöpping et al. 2014).
Применяя мультимодальную анальгезию в соответствующих случаях, медработники в ПИТ могут эффективно снижать болезненные ощущения у пациента и одновременно уменьшать необходимое количество опиоидов и тяжелых седативных препаратов. В заключение доктор Капдевила заявил, что мультимодальная анальгезия оптимизирует действие болеутоляющих препаратов и не вызывает дисфункции органов, демонстрируя положительный эффект на показатель смертности в долгосрочной перспективе у пациентов, которым проводились сложные масштабные операции.
Перечень ссылок
Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: JAMA Surgery, 151(12):1116-1123.
Capdevila, X. (2019, Spring). Pain management through multimodal analgesia in the ICU: ICU Management and Practice, Volume 19, Issue 1. Retrieved from https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavier-capdevila-pain-management-through-multimodal-analgesia-in-the-icu.pdf (VI-VIII).
Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit: Anesthesia Analgesia, 123(4):903-9.
Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials: JAMA, 307(11):1151-60.
Jin F and Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control: Journal of Clinical Anesthesia, 13:524- 539.
Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?: Anesthesia and Analgesia, 124:1906-11.
Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients: Journal of Critical Care, 28(4):534.e7-12.
Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Annals of Surgery, 259(6):1056-67.