Enrico Storti es Director de Anestesia y UCI/Coordinador de Unidad del Servicio de Urgencias del Hospital Maggiore de Lodi (Italia). Lodi está situado cerca de Milán y es el epicentro del brote de COVID-19 en Italia. Lodi se ha visto muy afectada por la pandemia y el Dr. Storti está en primera línea tratando a los pacientes y ayudando a contener el brote.
El Dr. Diku Mandavia, Director Médico de FUJIFILM Sonosite, entrevistó al Dr. Storti para conocer mejor la situación clínica en Italia. Storti habló de cómo su hospital ha afrontado el repentino aumento de pacientes. Describió cómo su equipo transformó la UCI para hacer frente a un "suceso de víctimas masivas" sin precedentes, y qué pueden esperar los clínicos cuando el coronavirus llegue a sus hospitales. También habló del papel clave que desempeñan los ultrasonidos en el punto de atención para hacer que la UCI sea mucho más eficiente a la hora de tratar a un gran número de pacientes al mismo tiempo. Puede ver un vídeo de la entrevista en la página de recursos COVID-19 de Sonosite. También realizamos una entrevista de seguimiento al Dr. Storti, donde da consejos sobre cómo la comunidad puede apoyar a sus hospitales locales.
Dr. Mandavia:
Gracias por acompañarnos hoy. Soy Diku Mandavia, Director Médico de FUJIFILM Sonosite. Como todos ustedes saben, estamos en medio de una crisis mundial de salud pública con el brote de COVID-19. Tenemos zonas que son endémicas. Tenemos áreas que son endémicas, y ciertamente Italia parece ser un epicentro en el momento actual. E Italia está viviendo esta crisis. Creo que es importante que aprendamos de los médicos que están en primera línea en Italia para que otros médicos puedan prepararse mejor cuando recibamos a estos pacientes en estado crítico. Hoy está conmigo mi amigo y colega el Dr. Enrico Storti, Director de la UCI de Milán, Italia. Allí es el coordinador de urgencias prehospitalarias y cuidados en la UCI. También es pionero en la ecografía en el punto de atención y fundador de la organización WINFOCUS. Y ha sido fundamental en la promoción de la ecografía pulmonar, así como muchas otras aplicaciones de la ecografía en el punto de atención. Así que con eso como preámbulo, gracias, Enrico. Veo que estás con nosotros desde la UCI. Gracias por dedicarnos algo de tiempo. Creo que es muy importante para obtener esta información crítica a cabo. Así que quizás puedas contar a nuestros oyentes un poco de, quizás un poco más de quién eres, dónde trabajas, cosas así.
Dr. Storti:
Gracias por invitarme, y es un privilegio para mí compartir la experiencia porque aquí, nuestra situación es dura, permíteme decirlo. Sí, soy médico de cuidados intensivos como usted ha mencionado. Llevo 17 años trabajando en Milán, en el Hospital Niguarda, que es el mayor centro de traumatología del norte de Italia. También he estado trabajando en la sección de unidades de quemados. Y desde los últimos cuatro años, me hice responsable de la UCI y el departamento de anestesia en Lodi, que está más o menos a 40 kilómetros de Milán. Soy responsable de la UCI general con siete camas. Como ha mencionado, soy uno de los fundadores del WINFOCUS interactivo mundial, así que, como sabe, los ultrasonidos forman parte de mi vida. No podría ver cómo dirigir la UCI sin una sonda en mis manos. Así que esto es también, ya sabes, otra parte de mi carrera, y parte de mi experiencia.
Dr. Mandavia:
Hemos estado leyendo en los medios de comunicación lo que está pasando en Italia. Así que cuéntenos en sus propias palabras las condiciones actuales en Italia, y luego más sobre las condiciones del hospital.
Dr. Storti:
Como ha mencionado antes, mi UCI, y mi hospital han estado mucho en los medios de comunicación por esta epidemia de coronavirus. Esta historia se ha estado desarrollando durante las últimas tres semanas. He visto cosas que habrían sido absolutamente increíbles hasta hace tres semanas. Nos hemos encontrado en un evento de víctimas masivas. Esta es realmente la definición correcta porque inmediatamente nos hemos visto obligados a enfrentarnos a un enorme número de pacientes. Nuestro servicio de urgencias ha recibido una media de 150, a veces 200 pacientes al día, en un periodo de 24 horas. Recibimos 150 códigos rojos y amarillos con una oleada de pacientes, y todos estos pacientes tenían dificultad respiratoria grave, SDRA por igual. Y no había códigos verdes ni blancos. Es decir, los códigos menores desaparecieron por completo.
Así que estábamos tratando con un gran número de pacientes al mismo tiempo, que llegaban al servicio de urgencias o eran derivados al servicio de urgencias al mismo tiempo. Una gran parte de estos pacientes presentaban dificultad respiratoria grave y necesitaban oxigenación. Esto ha supuesto un enorme reto para el servicio de urgencias y para todo el hospital. Inmediatamente nos dimos cuenta de que no podíamos hacer frente a una situación como ésta, en la que existía una enorme desproporción entre los recursos y el número de pacientes y la intensidad, el nivel de atención que estos pacientes necesitaban para mejorar su estado.
Así que nos vimos obligados a cambiar las normas de nuestro hospital y a remodelar la dotación de personal desde el servicio de urgencias, pasando por la unidad de cuidados intensivos, hasta llegar a las UCI. Y también nos hemos visto obligados a hacerlo sin tener la posibilidad de transportar a estos pacientes fuera del hospital porque todos los hospitales cercanos de esta zona estaban completamente desbordados por el mismo número de pacientes, e incluso más. Así que tratamos esto como un evento de víctimas en masa.
Dr. Mandavia:
Parece que, en cuanto a su carga de pacientes, tenían un grupo desproporcionado de alta agudeza. Es decir, muchos pacientes que necesitaban ser ingresados. ¿Puedes decirme más sobre ese grupo? Las edades que ve?
Dr. Storti:
Si, al principio, la mayor parte de estos pacientes eran ancianos. 75, 80, 85 años. Y permítanme decir que esa es la edad en la que la mortalidad en este grupo de pacientes ha sido realmente alta. Porque tenían un verdadero SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo) con una severa reducción de la relación BO2/FiO2, y necesitaban por supuesto ser ventilados, y utilizar estrategias de decúbito prono supino, óxido nítrico, etc. Pero la mortalidad era realmente alta. Pero la mortalidad era realmente alta. Ahora, después de los últimos 10 días, 15 días, vemos que la edad media de nuestros pacientes es también un poco más baja. Así que vemos pacientes con SDRA que tienen 40, 45, 50 años. Y este es también otro problema, porque sabes que el tratamiento del SDRA en la UCI requiere una larga estancia.
Así que aquí el problema no es sólo crear y ampliar la capacidad de la UCI, sino también tener en cuenta que cualquiera que sea el número de camas nuevas que consigas reunir, todavía tienes por delante una estancia muy larga en la UCI. Pero, por desgracia, este virus tiene un poder de infección muy alto, y es muy constante. Así que siempre hay un gran colchón de pacientes distribuidos dentro del hospital, en el servicio de urgencias, en las otras plantas, y en las otras áreas del hospital completamente dedicadas a los pacientes coronavirus positivos, que te está presionando. Es muy difícil imaginar cómo gestionar un número tan elevado de pacientes dependientes de la UCI.
Dr. Mandavia:
En concreto, ¿cómo pudieron aumentar la capacidad de la UCI? ¿Tenían suficientes suministros como ventiladores, monitores, etc.?
Dr. Storiti:
Al principio, teníamos escasez de ventiladores. Pero nuestro departamento de bienestar de la región de Lombardía consiguió reunir y centralizar un gran número de respiradores. Así que finalmente conseguimos tener un gran número de ventiladores. Pero al principio, se lo aseguro, nos vimos obligados a recoger todos los respiradores del hospital. Utilizábamos los ventiladores del quirófano y llevábamos a los pacientes al quirófano para darles la oportunidad de ser ventilados adecuadamente en una especie de entorno de UCI. Y de nuevo, esto ha sido realmente un reto al principio. Ahora la situación es un poco más estable. Es decir, estable significa que tenemos 24 camas en la UCI y 26 ventiladores. Así que tenemos la oportunidad de gestionar esta situación. Además, al principio, las bombas de jeringuillas y otros artículos de la UCI eran totalmente insuficientes porque sólo teníamos instrumental y respiradores para siete camas.
Y si le parece importante, también podemos hablar de cómo hemos remodelado el hospital. No sólo se cambió la UCI y el servicio de urgencias para hacer frente a esta situación.
Dr. Mandavia:
Sí, háblenos un poco de eso.
Dr. Storti:
Sí, esta ha sido una herramienta ganadora en esta epidemia porque ya sabe, inmediatamente comprendimos que se trataba de una especie de escenario del peor de los casos. Teníamos tantos pacientes al mismo tiempo que no podíamos hacer frente utilizando, permítanme decir, el estándar de oro. Lo que quiero decir con estándar de oro es que todo el mundo, todos los médicos de la UCI saben perfectamente cómo manejar y tratar a un paciente con SDRA.
El problema es que tienes que tratar a 15 pacientes con SDRA al mismo tiempo, y tu equipo se reduce en términos de personas capaces de trabajar los turnos. No puedes utilizar las mismas herramientas, no puedes consultar las mismas directrices. Enseguida quedó claro que teníamos que reinventar nuestra forma de abordar a este paciente. Y no sólo nuestra forma de abordar al paciente, sino también cómo el hospital podía ayudarnos a hacerlo.
El primer día, estábamos completamente abrumados y asombrados por lo que estaba pasando. Pero inmediatamente intentamos reaccionar y tener un enfoque diferente. Nuestra experiencia con WINFOCUS ha sido importante en esta experiencia. En WINFOCUS nos acostumbramos a entrar en escenarios críticos. Los ultrasonidos hacen un trabajo increíble en países donde los sistemas sanitarios son muy débiles, con una gran desproporción entre recursos y número de pacientes. Nuestra experiencia en esos países fue importante. Estamos utilizando más o menos las mismas herramientas.
Por ejemplo, al no utilizar el estándar de oro de derivar a todos los pacientes con SDRA a un TAC. Teníamos demasiados pacientes como para derivarlos al TAC. En su lugar, elegimos inmediatamente cómo tratar a estos pacientes que eran absolutamente iguales. Así, tenemos pacientes que presentan una dificultad respiratoria grave, BO2/FiO2 muy baja y fiebre y gripe los días anteriores. Así que el diagnóstico no era tan complicado. Lo realmente difícil era clasificar a estas personas al principio con algo muy rápido, muy sencillo de hacer y muy eficaz, utilizando una prueba filosófica en el punto de atención. De lo contrario, no podríamos hacerlo. Así que tratábamos a estos pacientes sólo con análisis de gases en sangre, radiografías de tórax y ecografías. Y, por supuesto, su historial médico previo. Esos han sido nuestros pilares para tener el diagnóstico final.
Decidir cuándo tienes que distribuir tus recursos de la manera adecuada se convirtió en algo muy importante: Dónde derivar al paciente, quién podría permanecer en urgencias durante 24 o 48 horas, quién debería ser intubado inmediatamente, y qué pacientes derivar a la unidad de cuidados intensivos. Por supuesto, hemos vuelto a implicar a la gente y hemos redefinido las salas de nuestro hospital. Hemos creado desde cero una unidad de cuidados intensivos de cero a 18 camas. Hemos suprimido neurología y la sala de neurología, y hemos trasladado a los pacientes ventilados para que sean tratados por un personal multidisciplinar: un neumólogo, un intensivista y todos los que tenían la posibilidad de intubar o controlar y poner un ventilador. Esto también es muy importante porque cuando el coronavirus infecta a las personas, se crea una relación que es más o menos así... se crea un paciente en la UCI, se crean más o menos de cinco a diez pacientes en la unidad de cuidados intensivos, y luego tenemos de 10 a 20 pacientes que simplemente necesitan ser oxigenados. Para este número de pacientes, ha sido tan importante las tomas de oxígeno y la cantidad total de suministro de oxígeno en nuestro hospital se multiplica por cinco. Así que hemos tenido que pedir a la fábrica que nos trae el oxígeno que nos rellene el depósito de oxígeno más de una vez al día. Esto es sólo para darle una idea aproximada de lo que es la dependencia de oxígeno para tantos pacientes al mismo tiempo.
Dr. Mandavia:
Wow. Ahora dígame, además del oxígeno, ¿en qué otras áreas tiene limitaciones? ¿Qué otras cosas deberían anticipar los médicos?
Dr. Storti:
Fuimos la primera UCI en tener el primer diagnóstico de coronavirus, al que llamamos paciente uno. Por supuesto, ahora sabemos que este paciente seguro que no es el paciente uno real, y probablemente el virus ya estaba circulando aquí en Italia o donde sea, seguro que 15 días antes o algo así. No soy epidemiólogo, esa no es mi tarea, pero ahora tenemos suficientes hallazgos para decir esto. Y esto es importante porque [desde el día del primer diagnóstico], recibimos un número de pacientes en los que tuvimos que utilizar 15 litros [de oxígeno] por minuto. Y cuando tienes 40 pacientes y tienes que aplicar 15 litros por minuto, tu suministro de oxígeno en las tuberías no es suficiente. Así que nos vimos obligados también a reconstruir las diferentes tomas de oxígeno dentro del hospital y a potenciar nuestras tuberías de oxígeno para no tener un colapso en nuestro sistema de oxígeno con las consecuencias que simplemente puedes imaginar.
Así que mi mensaje es, si estás en medio de un brote o donde el virus sabes que se está propagando activamente, tienes que estar preparado para remodelar tu hospital, y utilizar técnicas que sigan el ritmo que este virus ha impuesto en tu hospital. No intentes hacer frente a lo que estás acostumbrado a hacer. Por ejemplo, TAC para todos los pacientes, recuperación inmediata en la UCI, estrategia de decúbito supino desde el principio. No puedes hacerlo porque no tienes suficientes enfermeras para poner en decúbito supino a 18 pacientes al mismo tiempo. Así que es una especie de triaje diferente.
Y permítanme decir que este tipo de triaje, que no es en absoluto común para Italia, para los países industrializados, es algo que no es fácil de hacer. Y permítanme decir que también en mi equipo no ha sido tan fácil convencer a la gente de que estábamos en una especie de peor de los casos, y la única solución era cambiar por completo nuestra forma de tratar a los pacientes, también para redistribuir y reinventar nuestro equipo. Ahora tenemos equipos que no existían hasta hace unas semanas. Porque ahora tenemos diferentes pacientes en diferentes lugares de nuestro hospital con diferentes necesidades, y con una desproporción entre esas necesidades y nuestra capacidad para atenderlas.
Dr. Mandavia:
Bien, cambiando un poco de marcha. Obviamente, los médicos, las enfermeras, los terapeutas respiratorios y muchos otros trabajadores están sometidos a una enorme presión. ¿Cómo protegen a su personal? ¿Han tenido muchas infecciones entre su personal?
Dr. Storti:
Sí, es un tema absolutamente crucial. Sí, hay que proteger al personal. Tienes que proteger a tu personal simplemente porque son tus empleados. Pero también porque cuando tienes que enfrentarte a un brote, tienes que protegerlos para evitar tener personal insuficiente porque han dado positivo [por coronavirus].
Así que, por suerte, teníamos suficiente EPI (equipo de protección individual) para llevar. Inmediatamente informamos a la gente de cómo debían vestirse y cuáles eran las estrategias de protección para todo el equipo. Eso es exactamente lo que hicimos, y permítanme decir que todavía teníamos médicos y enfermeras [que dieron positivo por COVID-19]. Sin embargo, creo que la mayor parte de esos médicos y enfermeras infectados lo fueron cuando nuestro paciente uno aún no había sido identificado.
Sabes que en Italia estamos adoptando medidas de distanciamiento social, medidas muy importantes con un profundo impacto en nuestra forma de vida y en la situación económica de nuestro país. Pero este tipo de medidas restrictivas son en realidad la única solución que tenemos para evitar la propagación del virus. Así que nos las arreglamos para protegernos. Tenemos suficiente EPP, y básicamente nos las arreglamos para hacerlo.
Dr. Mandavia:
Bien, ahora sé que muchos de nuestros oyentes tendrán mucha curiosidad por lo que veis en vuestras ecografías pulmonares. ¿Algo especial o único en COVID-19?
Dr. Storti:
Déjeme empezar por aquí. Nuestro hospital tiene una alta competencia en ecografía. Porque hicimos un trabajo muy largo y muy extenso en la formación de personas en los últimos diez años. WINFOCUS hizo un trabajo increíble aquí en Lodi. Y ahora cada planta de este hospital tiene un equipo de ultrasonidos, o más de uno, y todos los médicos -pediatras, neurólogos, cirujanos, intensivistas, quienquiera que trabaje aquí- pueden manejar una sonda y realizar la ecografía en el punto de atención.
La ecografía en el punto de atención significa poner la sonda en manos de un médico e intentar evaluar y controlar mejor a los pacientes. Cada médico aporta su propia experiencia para decidir lo que es importante para nuestros pacientes. Así que permítanme decir que esta es la línea de base en la que hemos estado empezando. Debido a que teníamos tanta confianza con la ecografía en el punto de atención, y debido a que todos los diferentes equipos estaban plenamente convencidos de que se trata de una herramienta realmente poderosa, decidimos utilizar la ecografía desde el principio, el triaje, para evaluar la afectación pulmonar por coronavirus, y para decidir dónde llevar al paciente, y también para tratar las comorbilidades.
Porque a veces recibimos a personas jóvenes con sólo SDRA, y sólo una afectación pulmonar de la neumonitis a la neumonitis bilateral, que van desde neumonitis a SDRA. Pero también a veces vemos ancianos con otras patologías, y otras comorbilidades. Así que la ecografía también es muy útil para evaluar mejor al paciente en el servicio de urgencias. Usted sabe que la ecografía donde sólo lo crítico de la situación crítica es. Este es el mensaje de WINFOCUS o ultrasonido, un enfoque natural en la ecografía crítica. Crítico significa cuando usted tiene, o una situación crítica sólo porque el paciente está muy enfermo, o porque tenemos un paciente muy enfermo también en una situación crítica al igual que nosotros.
Porque tenemos pacientes muy enfermos, y también tenemos una enorme desproporción entre los recursos y el número de pacientes. Así que la ecografía aquí es claramente la respuesta. Y tenemos que comparar lo que hicimos en este hospital porque alrededor de esta área, muchos otros hospitales que tipo de colapso bajo este tipo de tsunami, digamos, tipo de ola de pacientes, que han sido abrumados, y se derrumbó sólo porque estos hospitales se refiere a los pacientes a la tomografía computarizada, a la espera de un informe de tomografía computarizada, y esperar a que la tomografía computarizada estar disponible para el otro examen. Y esto hizo que los servicios de urgencias fueran mucho más lentos a la hora de atender a un gran número de pacientes. Y esto es algo que no funciona en absoluto.
En nuestra experiencia, lo que hicimos exactamente fue introducir la ecografía en medio del árbol de decisión, y esto ha sido muy, muy eficaz. Así que de nuevo, para nosotros, fue un análisis de gases en sangre, radiografía de tórax. La radiografía de tórax es muy importante cuando la radiografía de tórax es muy, muy blanca, es un claro resultado positivo [para COVID-19]. Cuando la radiografía de tórax parece ser negativa, el ultrasonido tiene una enorme capacidad para discriminar mejor si una afectación pulmonar está presente, en qué medida la afectación pulmonar está presente, y para que coincida perfectamente esta afectación pulmonar, por ejemplo con el enfoque clínico.
Por ejemplo, para decidir si no vamos a remitir al paciente a step down o a la UCI, porque el paciente no estaba tan enfermo, utilizamos también la prueba de trabajo. Reunimos el análisis de gases en sangre, la radiografía de tórax y la ecografía pulmonar en esta prueba de trabajo. La prueba de trabajo ha sido una gran solución para decidir a qué paciente podíamos dar el alta. Esta es también otra cuestión. Si no tienes claro a quién dar de alta, cuándo dar de alta al paciente y si el paciente que estás dando de alta va al lugar adecuado para detener la propagación del virus, esto es un lío. Los ultrasonidos han sido muy, muy efectivos en este tipo de gestión.
Dr. Mandavia:
Bueno, esto ha sido muy informativo, Enrico. ¿Alguna otra reflexión final, o algún otro consejo para los médicos que nos estén escuchando?
Dr. Storti:
Bueno, permíteme decir que aquí la verdadera respuesta es ser flexible, e imaginar que tienes que hacer algo que no está en tu historial hasta el día en que recibes a este tipo de paciente. Porque lo que es increíble en el coronavirus es su capacidad de propagarse, y de crear al mismo tiempo un síndrome de SDRA muy, muy importante en los pacientes. Entonces lo que es increíble es que, por ejemplo, ahora tengo 24 camas de UCI, pero en mi unidad de step down sé que si vas y ves lo que hay, seguro que vas a ver otros diez pacientes para intubar inmediatamente.
Y aquí de nuevo, lo importante es manejar el tiempo. Es que tienes desproporción entre camas de UCI, ventiladores, enfermeras, médicos y el número de pacientes. Tienes que mantenerlos vivos hasta que tus recursos puedan darles acceso a la UCI, una oportunidad en la UCI. Y con las herramientas que tengas. Por ejemplo, utilizamos CPAP y ventilación no invasiva con mascarilla. También si la relación BO2/FiO2 es muy baja, e incluso si sabes que esta no es con seguridad la forma correcta de proceder, permíteme decirlo, en condiciones pacíficas. Cuando estás en guerra, tienes que mantener a tus pacientes vivos para crear la vía correcta. Es decir, hay que tratar a los más enfermos e intentar liberar camas en la UCI, y luego subir a los demás que están esperando en urgencias o en la unidad de cuidados intensivos.
Así que hay que pensar e imaginar la forma de tratar a los pacientes, la práctica diaria, hay que reinventar la práctica diaria y utilizar herramientas que no estamos acostumbrados a utilizar. De lo contrario, si sois demasiado rígidos en vuestros protocolos, no podréis hacer frente a la situación. Este es mi mensaje. Tienes que ser flexible, tienes que conocer muy bien tu hospital.
Otro gran punto es que tienes que hablar con tus administradores. Tienes que hablar con tus directores. Porque tienes que pedirles facilidades, tienes que pedirles que te proporcionen cosas y tienes que estar en contacto con ellos. No puedes ocuparte de estas cuestiones de los médicos. Tienes que hablar con los administradores, y tienes que traerlos y decirles: "¿Podéis ver el problema?"
Llevé a mi CO al servicio de urgencias y les dije: "Vale, esto es a lo que nos enfrentamos. Este es el punto de partida y tenemos que afrontarlo. Y tenemos que evitar estar completamente desbordados, así que necesito esto. No estoy pidiendo algo que ahora no es importante. Te estoy pidiendo sólo lo que es vital para mis pacientes, y para que nuestro hospital sobreviva con nuestros pacientes." Y lo entendieron.
Y permítanme decir eso también. Esto es importante para Italia. Permítanme decir que Italia tiene muchos problemas, pero aquí la sanidad es un derecho, no es un servicio, y lo que hicimos fue un trabajo asombroso al proporcionar atención a todo el mundo, sin importar el apoyo financiero. Estamos luchando con algo que está absolutamente fuera de nuestras previsiones. Pero permítanme decir que el gobierno y el sistema sanitario de nuestra región hicieron un trabajo increíble proporcionando cosas, ayuda muy concreta, y también dando apoyo financiero para todo.
Dr. Mandavia:
Bueno, gracias, esto ha sido extremadamente informativo. Parece que está haciendo un trabajo increíble en circunstancias extenuantes. Creo que en la historia médica moderna, ninguno de nosotros ha pasado por algo así. Gracias por pasar el tiempo con nosotros. Sé que estás de turno en el hospital. En nombre de todos en FUJIFILM Sonosite, gracias. Ha sido, de nuevo, muy valioso. Creo que nuestros oyentes recogerán muchas perlas que ayudarán a salvar más vidas. Así que gracias de nuevo, Enrico.
Dr. Storti:
Muchas gracias, Diku, y muchas gracias por el apoyo. Y como mencionaste, creo que sí, esto es muy importante que nuestros colegas, en cualquier parte del mundo sepan exactamente lo que puede pasar, y cómo estar preparados, cómo prepararse a tiempo. Porque nosotros fuimos los primeros que, por desgracia, tuvimos que reinventar las cosas sin detener la funcionalidad del hospital. Lo hemos conseguido, pero no es sencillo. Así que quien tenga una semana por delante, que la dedique a pensar y a prever cuáles van a ser sus necesidades. Es un tiempo muy, muy valioso. Y creo que cualquier cosa que podamos hacer para compartir nuestros conocimientos, o para compartir simplemente lo que nos ha pasado, será bienvenida. Muchas gracias por tu apoyo, y por invitarme.