El Dr. Thomas Grau, Jefe de Anestesia, Cirugía, Cuidados Intensivos, Urgencias y Dolor de la Clínica Gütersloh, estudió por primera vez los ultrasonidos para un doctorado sobre imágenes de la columna vertebral en el Hospital Universitario de Heidelberg en los años noventa. 25 años después, reflexiona sobre el papel que desempeñan ahora los ultrasonidos en el punto de atención en la anestesia.
"Mis primeros encuentros con los ultrasonidos estuvieron guiados por los esfuerzos realizados en Heidelberg para mejorar la anestesia epidural en obstetricia. Nos dimos cuenta de que utilizar los ultrasonidos en el punto de atención para guiar las agujas podría ayudar a los médicos a aplicar epidurales más eficaces con mayor rapidez, y también podría reducir las complicaciones derivadas de las perforaciones durales. En aquel momento, la visualización de esta zona era muy superficial; los conocimientos eran muy limitados y lo primero que tuvimos que hacer fue trabajar en la "sono-topografía" de la columna vertebral. Para empezar, esto fue bastante difícil, porque la columna vertebral está rodeada de muchas estructuras calcificadas y esto crea un gran número de artefactos. La calidad de las imágenes tampoco era tan buena como ahora. Sin embargo, comparamos las imágenes de ultrasonidos con las de TC y RM, y pudimos realizar algunos exámenes en niños, porque tienen menos calcificación y nos ofrecían una mejor visualización, y desarrollamos directrices útiles para explorar la columna vertebral y, en concreto, los espacios epidural e intratecal. Al mismo tiempo, colaborábamos estrechamente con un grupo de renombre de Viena -dirigido por Peter Marhofer y Stephan Kapral- que ya había trabajado y aplicado métodos para los bloqueos de nervios periféricos, como los bloqueos supraclaviculares guiados por ecografía.
Después de Heidelberg, tuve más oportunidades de desarrollar mis habilidades en anestesia regional y poner en práctica más ideas para las técnicas de punción y el control del dolor como uno de los consultores principales del mayor centro sanitario de traumatología de Europa, el Hospital Universitario de Bergmannsheil en Bochum. La estructura de este hospital se ha visto muy influida por su papel en la asociación alemana de responsabilidad civil de los empresarios. Este sistema de seguro único garantiza que cualquier persona lesionada como consecuencia de su profesión reciba un tratamiento intensivo para compensar su lesión. El seguro cubre en cierta medida su pérdida de ingresos y, con suerte, les ayuda a reincorporarse al trabajo lo antes posible. El mayor nivel de financiación disponible a través de este sistema garantiza un excelente nivel quirúrgico. Desde el punto de vista de la anestesia, esto ha supuesto un enfoque bastante distinto y diferenciado para tratar el dolor agudo y crónico y para mejorar la movilidad y la movilización de los pacientes lesionados, un enfoque que he adoptado desde entonces en mi nuevo puesto como jefe del departamento de anestesia en Gütersloh.
Llevo ya seis años en Gütersloh y, a nivel personal, una de las principales razones por las que me trasladé aquí fue la oportunidad de trabajar en una amplia gama de casos de anestesia y cuidados intensivos, un contraste con el centro especializado en traumatología de Bochum. Gütersloh es un hospital de tamaño medio de unas 500 camas - 220 quirúrgicas y otras 270 de medicina conservadora - que abarca una amplia gama de especialidades quirúrgicas, como abdominal, torácica, ortopedia, urgencias, vascular, cirugía plástica y reconstructiva, ginecología y urología. Realizamos unos 11.000 procedimientos de anestesia al año, para cirugía, cuidados intensivos, medicina de urgencias, y recientemente hemos implementado servicios de dolor crónico en nuestros protocolos de tratamiento. Cuando llegué por primera vez a Gütersloh, el equipo de allí no se sentía del todo cómodo con el uso de la ecografía en el punto de atención para guiar la anestesia regional o como herramienta de diagnóstico. Empezamos a ganar confianza utilizando la guía ecográfica para colocar vías centrales y después algunos bloqueos nerviosos periféricos relativamente fáciles: interescalénicos y femorales. Los médicos y los gestores pronto vieron que esta técnica era mucho más rápida y segura para los pacientes, y también rentable, así que desarrollamos una iniciativa de formación en ecografía basada en gran medida en los cursos que yo había impartido anteriormente en Heidelberg y Bochum.
En los últimos años, hemos impartido más de 30 cursos en Gütersloh, con participantes procedentes de otras partes de Alemania, así como de Suiza, los Países Bajos y Austria. Los cursos, de dos días de duración, son muy completos e incluyen una importante cantidad de prácticas con los últimos sistemas de ecografía en el punto de atención, entre ellos varios proporcionados por FUJIFILM Sonosite. Enseñamos a los anestesistas a realizar procedimientos guiados por ecografía de forma segura, a utilizar los ultrasonidos para técnicas de diagnóstico cuando sea pertinente y, lo que es crucial, a evitar complicaciones. La cuestión clave es debatir qué problemas pueden surgir al utilizar técnicas de obtención de imágenes en anestesia y cómo afrontarlos. Para la obtención de imágenes en las técnicas de punción, los participantes examinan a voluntarios, observando sus extremidades superiores e inferiores, regiones del tronco, etc. Disponemos a propósito de modelos vivos de diferentes formas y tamaños, y los participantes tienen la oportunidad de observar estructuras de interés en torno a nervios, fascias, músculos y estructuras óseas. Es muy importante que reconozcan que, aunque la anatomía es similar en algunas personas, ¡el plan de construcción humano no es perfecto al 100%! Yo estimaría que sólo el 70% de los pacientes presentan lo que usted llamaría una "anatomía normal" fija. Alrededor del 30% presentan una variación en su anatomía. Ésa es la cuestión clave en la que la ecografía tiene una gran ventaja. No importa si el paciente tiene tres años o 95, si es grande o pequeño, si es delgado o gordo, musculoso o no; no importa si su anatomía coincide o no con la de los libros de texto o los atlas de anatomía, la ecografía es la guía perfecta. Ahora sabe exactamente cómo proceder con las inyecciones y cómo hacer un diagnóstico exacto.
La realidad en el quirófano es que no hay pacientes ideales. La variabilidad y a veces la patología son reglas de la vida. Durante los últimos más de 20 años, he trabajado en mejorar las técnicas de punción, en detectar a qué profundidad introducir la aguja y los catéteres bajo control visual, y sin duda los procedimientos han cambiado mucho. Lo mismo puede decirse de la utilización de los ultrasonidos como herramienta de diagnóstico. Aunque los programas de formación como el nuestro tienen éxito, la financiación sigue siendo uno de los principales problemas que restringen el uso de la ecografía en el punto de atención en toda Europa con intervención ecográfica. Un apoyo adicional de empresas como FUJIFILM Sonosite es crucial. Los procedimientos son más rápidos, seguros y eficaces con ultrasonidos y, gracias a ello, se pueden tratar más pacientes en menos tiempo. Este efecto no puede traducirse en un ahorro de costes. En muchos aspectos todavía no hay suficiente conciencia del potencial que encierra esta técnica, pero confío en que esto cambie. Tarde o temprano, espero que ya no se discuta si se utilizan o no los ultrasonidos, simplemente formarán parte de todos los procedimientos relevantes en anestesia.
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