Chaque année, plus de cinq millions de cathéters veineux centraux (CVC) sont mis en place dans les hôpitaux, ce qui en fait l'une des interventions invasives les plus courantes en salle d'urgence. Même si de BONNES directives pour le placement des cathéters veineux centraux écho-guidés chez les adultes et les enfants ont été publiées pour la première fois au Royaume-Uni en octobre 2002, le Dr James Bennett, anesthésiste et consultant au Children's Hospital de Birmingham, décrit la manière dont le débat a évolué depuis. Au début, la question était de déterminer si l'échographie devait être utilisée pour l'accès vasculaire, et aujourd'hui, nous nous demandons quelles informations supplémentaires et assurances en matière de sécurité elle peut apporter, particulièrement en pédiatrie.
« L'unité de transplantation d'organes du Children's Hospital à Birmingham – qui fait désormais partie du Women’s and Children’s NHS Foundation Trust à Birmingham – pratique environ 35 greffes de foie et 12 greffes de rein par an, ainsi qu'un plus petit nombre de greffes intestinales ; c'est l'un des deux seuls centres hospitaliers au Royaume-Uni à pratiquer cette intervention. Les enfants avec une maladie du foie sont un groupe particulièrement difficile lorsqu'il s'agit d'accès vasculaire et encore plus ceux qui sont atteints de maladies inflammatoires des intestins ; un grand nombre d'entre eux ont perdu une partie significative de leur intestin et sont alimentés par intraveineuse avec une nutrition parentérale ; il est possible qu'ils aient perdu un certain nombre de veines centrales, que ce soit à cause de la technique d'insertion utilisée auparavant, ou simplement lié au fait que les cathéters veineux centraux sont restés en place pendant une longue période de temps.
« Au cours des 15 dernières années, l'échographie au point d'intervention (POC) est devenu un outil essentiel afin d'aider de manière rapide et sûre les anesthésistes, ainsi qu'un large éventail de professionnels ayant des expériences cliniques différentes et qui posent désormais des cathéters régulièrement. Cependant, pour le secteur plus spécialisé de la pédiatrie, et en particulier pour l'accès veineux à long terme, par exemple les cathéters veineux Hickman pour les enfants atteints de cancer, trouver un programme de formation représentent un véritable défi.
« Par exemple, même s'il y a actuellement un module portant sur l'accès veineux central dans le programme pédagogique pour les anesthésistes en formation, le sujet de l'accès vasculaire à long terme n'est quasiment pas abordé. La sécurité dans le domaine de l'accès veineux central est un sujet de préoccupation pour l'association des anesthésistes qui, l'année dernière, a produit un document donnant des conseils sur l'accès vasculaire.
« En attendant, au Children's Hospital de Birmingham, la pose de cathéters veineux centraux sous échographie est désormais toujours utilisée et elle l'est aussi de plus en plus pour les voies artérielles et les accès veineux périphériques difficiles. Le guidage sous échographie a également un rôle important en matière d’anesthésie régionale, par exemple pour les blocages au niveau du plan abdominal transverse afin d'améliorer l'analgésie suite à une intervention chirurgicale chez les enfants.
« Le guidage sous échographie est l'outil de prédilection pour l'équipe d'accès vasculaire en particulier, dont la pratique inclut de nombreux cas difficiles. Il y a actuellement trois systèmes portatifs au sein du département, et même s'il ne s'agit pas des derniers systèmes sur le marché, ils fournissent la qualité d'image et la fiabilité nécessaires. Le fait qu'ils soient compacts et portables aident également et ils peuvent ainsi être déplacés facilement ; leur positionnement aux côtés des nombreux équipements généralement requis dans les blocs opératoires est facilité.
« En réalité, la plupart des poses de voies intraveineuses sont remarquablement faciles en utilisant le guidage sous échographie en temps réel ; en effet, la localisation de la veine est rarement un facteur limitatif de temps, à moins que ce soit un cas particulièrement difficile. L'avantage clé est bien sûr la sécurité ; il permet l'identification rapide d'une veine adéquate et il guide ensuite la canule à l'intérieur, tout en évitant d'autres structures. Par conséquent la plupart de ces procédures sont effectuées sans complication dès la première tentative. La démarche devient un simple exercise technique. « Il s'agit juste d'une aiguille dans une veine, ça ne peut pas être plus simple ».
« Les capacités les plus approfondies sont réservées pour les cas difficiles, lorsque l'échographie point of care prend tout son sens. Une échographie peut non seulement indiquer des veines bloquées ou étroites mais également révéler des vaisseaux collatéraux anormaux. Elle vous fait souvent gagner du temps car vous pouvez clairement voir l'image d'une veine bloquée et choisir un site d'accès différent. Le recours à une échographie Doppler permet également d'explorer les flux sanguins intravasculaires.
« Une échographie point of care apporte beaucoup plus à l'accès vasculaire qu'un simple guidage de l'aiguille dans une veine ; vous accédez rapidement à l'information sur l'anatomie vasculaire, nécessaire pour poser une aiguille de manière sûre. »