Le Dr T.V.S. Gopal, responsable du service d'anesthésie et directeur médical adjoint des hôpitaux CARE à Hyderabad (Inde), exerce son métier depuis plus de 30 ans. Dans cette récente interview, Dr Gopal explique comment l'échographie au point d'intervention a transformé la pratique de l'anesthésiologie et expose les différentes situations où il emploie cette technique.
Quand avez-vous commencé à utiliser l'échographie ?
Je me suis penché pour la première fois sur l'anesthésie loco-régionale guidée par échographie en 2006. Cette année-là, j'ai participé à un cours sur les blocs nerveux périphériques échoguidés et l'anesthésie loco-régionale avancée, organisé par l'Aesculap Academy de l'hôpital Tan Tock Seng, à Singapour. Je me suis vite rendu compte que cette technologie émergente contribuerait inévitablement à un gain de précision dans l'exercice de notre métier. Par conséquent, il était essentiel de diffuser son utilisation bénéfique auprès des anesthésistes de toute l'Inde grâce à un effort concerté d'enseignement. Je suis fier de pouvoir dire qu'avec le soutien constant de Sonosite, nous avons organisé plusieurs ateliers pratiques sur l'échographie, ce qui a en outre permis de mieux sensibiliser les anesthésistes à son utilité au point d'intervention.
Selon vous, quel est l'aspect le plus utile des échographes au point d'intervention ?
Comme son nom l'indique l'échographe est directement transporté au chevet du patient, et non le contraire. Le passage d'appareils encombrants sur chariot à des échographes compacts et légers a fortement contribué à l'adoption de l'échographie en dehors des cercles de radiologie. Le démarrage rapide du système, sa résistance aux virus, sa cadence d'images fluide et sans interruption, ainsi que ses commandes simplifiées comptent parmi les meilleures fonctionnalités de ces appareils. La résolution d'image s'améliore également avec chaque avancée technologique. La possibilité d'archiver, récupérer et envoyer les images et clips vidéo permet de suivre les progrès de chaque utilisateur et favorise aussi le caractère reproductible des images.
L'échographie est une technologie complètement étrangère aux anesthésistes. Il est donc nécessaire qu'ils se familiarisent avec la physique de l'échographie, l'interprétation des images et les commandes afin d'assurer une utilisation optimale de l'appareil.
Comment les échographes au point d'intervention ont-ils changé votre pratique de l'anesthésiologie ?
Les échographes au point d'intervention viennent vérifier l'adage « il faut le voir pour y croire ». Bien que la maîtrise de cette technologie soit graduelle, la possibilité de visualiser les structures nerveuses, les éléments d'anatomie avoisinants lors de la progression de l'aiguille ou encore le mouvement de l'injection de l'anesthésique local en temps réel a entraîné une véritable révolution dans la pratique des blocs nerveux.
Grâce à sa disponibilité en bloc opératoire ou en unité de soins intensifs, l'échographe est désormais utilisé dans plusieurs contextes : nouveaux types de blocs, accès artériel et veineux, examen du diamètre de la gaine du nerf optique chez les patients en neurochirurgie, échocardiographie transthoracique ou encore échographie de base des poumons pour identifier rapidement une pathologie.
Pensez-vous que l'échoguidage en anesthésie loco-régionale soit plus précis et efficaces que les méthodes traditionnelles ?
Absolument, cela va sans dire ! La visualisation du mouvement en temps réel apporte un niveau supplémentaire de précision, de sécurité et d'acceptation du côté des patients comme des médecins. Le nombre de ponctions accidentelles est moins élevé, ce qui a engendré une baisse du volume d'anesthésique local injecté de 50 % ou plus. L'injection accidentelle d'anesthésique dans les compartiments vasculaires a quasiment disparu et l'échographie s'est avérée d'une grande aide dans le guidage des procédures. Les blocs nerveux sont désormais plus prévisibles et fiables. Même dans le cas des blocs neuroaxiaux, le balayage échographique avant procédure chez les patients adultes ou parturients a renforcé l'assurance de l'utilisateur final.
De nos jours, l'accès veineux central à l'aveugle est devenu une pratique obsolète et je peux vous assurer que mes étudiants au DNB (Diplomate of National Board, diplôme de médecine indien), à l'exception des consultants de mon service, peuvent tous effectuer d'excellentes procédures échoguidées. Évaluer « d'un coup d'œil » une échocardiographie transthoracique ou la compressibilité de la veine cave inférieure à l'aide d'une image obtenue par échographie facilite l'optimisation rapide des paramètres hémodynamiques pour les patients opérés à haut risque.
Dans quelle mesure l'échographie au point d'intervention est-elle efficace pour la pose de cathéters périnerveux et quels en sont les bénéfices ?
La visualisation de l'extrémité du cathéter permet son placement adéquat au voisinage du nerf ou du plexus, tout en améliorant la réussite et la qualité de l'analgésie post-opératoire. Par ailleurs, une inspection périodique par échographie permet d'obtenir des informations sur la migration éventuelle du cathéter, afin d'assurer si besoin son repositionnement par échoguidage.
Quelles sont les applications médicales liées de près ou de loin à l'anesthésie pour lesquelles l'échographie au point d'intervention est la plus utile ?
J'ai commencé à utiliser l'échographie pour réaliser des blocs nerveux régionaux, mais je me suis vite rendu compte qu'elle était tout aussi utile pour les accès veineux périphériques et centraux. L'échoguidage permet également l'accès de la veine sous-clavière en approche supraclaviculaire en assurant un taux de complications moindre. J'utilise aussi l'échographie pour les accès artériels, les examens pré-opératoire des voies respiratoires et du volume gastrique chez les patients dont l'état de jeûne est contestable, mais aussi les examens du diamètre de la gaine du nerf optique comme marqueur de la pression intracrânienne chez les patients souffrant d'un traumatisme cérébral, les examens de la veine cave inférieure pour évaluer la volémie, les échocardiographies transthoraciques ou encore les échographies pulmonaires. À plusieurs reprises, nous avons assisté des chirurgiens lors de l'extraction de Schwannomes des nerfs périphériques, le drainage d'abcès profonds ou l'extraction de corps étrangers grâce à l'identification de lésions par échographie péri-opératoire.
Êtes-vous d'avis que l'échoguidage des procédures améliore la sécurité des patients tout en réduisant les coûts d'hospitalisation ?
Tout à fait ! Il suffit de voir le programme de remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC). Toutes les ponctions veineuses et artérielles sont réalisées par échoguidage. À l'heure actuelle, les échographes portables à haute résolution de Sonosite sont à portée de main, où que nous nous trouvions : au bloc opératoire, au service d'urgences, dans le laboratoire de cathétérisme ou dans les unités dédiées aux soins intensifs. De même, ces appareils assurent le confort des patients en réduisant les besoins de déplacements pour les procédures et examens, mais aussi grâce à la précision des diagnostics et traitements.
Quelle est la place des échographes dans la formation des médecins ?
Les échographes modernes apportent un avantage considérable : la facilité d'archiver les images et clips vidéo à des fins de formation. La courbe d'apprentissage des procédures échoguidées, en particulier avec des connaissances de base en matière d'échographie et le suivi expert d'enseignants entraînés, s'en trouve ainsi considérablement raccourcie. Je suis absolument certain que l'échographe est un composant essentiel de l'arsenal de tout anesthésiste moderne.
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