Questo post è la seconda parte del reportage del dottor Jonathan "Jono" Henry dalla nazione del Pacifico di Vanuatu. Assicuratevi di leggere il primo capitolo del suo straordinario rapporto.
Nelle periferie, le catene di approvvigionamento si guastano spesso: reagenti elettrolitici esauriti, scorte di farmaci esaurite, serbatoi di ossigeno svuotati, o un singolo pezzo rotto che rende inattiva la macchina a raggi X per mesi e mesi. Le interruzioni di corrente si verificano regolarmente e disastri come eruzioni vulcaniche, terremoti e cicloni interrompono i piani di trasporto e recupero tra le isole. Questi sistemi interdipendenti, che funzionano alla massima capacità con un budget ridotto, sono soggetti a guasti e spesso bloccano le cure d'emergenza di un paziente.
Al contrario, un ecografo portatile alimentato a batteria funziona come un potente pezzo di tecnologia indipendente, e può essere il fattore decisivo per il decorso di un paziente. Un caso in particolare ha illustrato i vantaggi dell'ecografia portatile.
"Anna" (non è il suo vero nome) è una madre ventenne con due figli piccoli. Due giorni prima aveva iniziato a lamentare dolori al basso ventre e a sentirsi stordita e disorientata. Era certa di non poter essere incinta, dato che il suo ciclo era sembrato normale.
È stata portata al pronto soccorso una domenica sera, pallida e angosciata. L'addome era leggermente disteso e diffusamente tenero. Sotto gli occhi degli infermieri, le sue condizioni sono peggiorate con il crollo della pressione sanguigna. Poi non rispondeva più. Il personale sospettava la peggiore delle ipotesi: la rottura di una gravidanza ectopica. Un medico ginecologo senior che viveva nelle vicinanze era disponibile e pronto a eseguire immediatamente un'operazione salvavita.
Ma la conferma della diagnosi era essenziale. Anna era fermamente convinta di non essere incinta e noi dovevamo essere sicuri che un ginecologo fosse il chirurgo giusto per operare. Come potevamo dimostrare che era incinta e che il feto si trovava nel punto sbagliato?
Forse un esame del sangue per controllare i livelli ormonali? Il personale di laboratorio era reperibile durante il fine settimana e chiamarlo avrebbe richiesto un po' di tempo. Un test di gravidanza con dipstick sulle urine? Al momento le scorte sono esaurite. Forse chiamare l'ecografista di turno e portare la paziente all'ingombrante ecografo fisso lì accanto? Non potevamo continuare a rianimarla in quella angusta sala di radiologia, e in più non avevamo tempo. Anna sembrava poter morire dissanguata da un momento all'altro.
L'ecografia al fianco della paziente era la chiave. Mentre li guardavo alle spalle, uno degli specializzandi di Ni-Van, recentemente perfezionato nelle basi dell'eFAST e della scansione ostetrica, è stato in grado di identificare immediatamente un grande volume di liquido anecoico che si raccoglieva intorno al fegato di Anna. Un piccolo feto è stato trovato con la sonda appena sotto l'ombelico ed era alloggiato in un punto insolito, appena fuori dall'utero.
È stata avviata una trasfusione di sangue, l'équipe di sala si è mobilitata e Anna è stata trasportata in sala operatoria. Il ginecologo iniziò il suo lavoro con un'incisione in basso nella parete addominale. L'operazione non poteva essere avviata per via laparoscopica, poiché a Vanuatu non erano disponibili le attrezzature necessarie. Emorragia, emorragia, incontrollabile. Tutti si sono tranquillizzati quando è stata confermata la diagnosi di pericolo di vita: la rottura di una gravidanza ectopica cornuta. Pinze, aspirazione, suture, altre pinze, altre suture. Nulla poteva arginare il flusso di sangue proveniente dal bacino di Anna. Sotto pressione, il ginecologo dovette prendere una decisione difficile. Per salvare la vita di Anna, è stato necessario rimuoverle l'utero.
La mattina dopo, Anna si è svegliata nel reparto, con la famiglia al suo fianco, le trasfusioni di sangue che continuavano, il ventre ancora tenero per gli eventi della sera precedente. L'équipe di ginecologia ha dovuto darle la notizia con delicatezza. I suoi giorni di maternità erano finiti. Ma guardando la sua famiglia, vide che l'alternativa sarebbe stata molto peggiore. Suo marito, che avrebbe cresciuto da solo i suoi due figli piccoli.
L'ecografia al letto aveva svolto un ruolo fondamentale negli sforzi del personale per salvare la vita quella notte. Mentre Anna giaceva nel Pronto Soccorso, in un tranquillo dissanguamento senza accesso immediato alle risorse di radiologia e di laboratorio, giovani medici con competenze di scansione di base e una macchina delle dimensioni di un computer portatile avevano accelerato il suo percorso verso la sala operatoria e disinnescato la bomba a orologeria mortale che si trovava dentro di lei.
La maggior parte del lavoro qui al Pronto Soccorso dell'Ospedale Provinciale del Nord non è così drammatico, ma l'utilità del POCUS è evidente ogni giorno. Quando un uomo anziano arriva da un'isola lontana con un catetere intrauterino ostinato e bloccato, la ricerca urologica porta a una puntura con palloncino sovrapubico guidata da ultrasuoni. Per un bambino con un osso della coscia fratturato, un blocco nervoso guidato dagli ultrasuoni lo aiuta a superare la prima spaventosa notte in ospedale e a iniziare il doloroso processo di trazione. E quando la macchina a raggi X si rompe per qualche mese, l'ecografo diventa indispensabile. I medici fanno molto affidamento sull'M-Turbo per confermare i loro sospetti di fratture ossee, pneumonias, insufficienza cardiaca, e altro ancora.
Ho inviato un'e-mail al team australiano di Sonosite, dicendo loro: "Tutti qui insistono sul fatto che dovrò lasciare la macchina quando me ne andrò!". E sono lieto di riferire che è esattamente ciò che Sonosite ha fatto. Il medico d'urgenza Dr. Vincent Atua, attualmente l'unico specialista dell'affollato VCH ED, sta già utilizzando l'M-Turbo per formare la prossima generazione di medici d'urgenza di Vanuatu all'ecografia point-of-care.
Il processo di formazione POCUS non dovrebbe essere banalizzato. L'acquisizione, l'interpretazione e l'integrazione delle immagini non sono abilità che si imparano da un giorno all'altro. Per rendere i futuri leader dell'EM di Vanuatu esperti di ecografia saranno necessarie attrezzature, competenze, creatività e perseveranza. Ma come sanno tutti coloro che praticano la medicina d'urgenza in contesti con risorse limitate, i benefici dell'ecografia portatile renderanno questo impegno proficuo.
Continuando a collaborare con aziende generose come Sonosite, spero che le attrezzature e le competenze ecografiche portatili continuino a diffondersi nelle 83 isole di Vanuatu per fornire un'assistenza d'emergenza migliore e più rapida a tutti i pazienti di Ni-Vanuatu.