Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è un cambiamento di paradigma nell'assistenza perioperatoria, progettata per ridurre al minimo gli effetti dello stress chirurgico e facilitare in modo sicuro la dimissione precoce. Numerose evidenze hanno dimostrato che questo approccio multidisciplinare per standardizzare l'assistenza al paziente chirurgico con le migliori pratiche riduce significativamente le complicanze, i tassi di infezione, le riammissioni, i costi e la durata della degenza (LOS) e aumenta la soddisfazione del paziente. 1, 2

Il Saint Mary's Hospital, un ospedale universitario per acuti di Waterbury, Connecticut, ha dimostrato i benefici clinici e finanziari di un programma ERAS che include l'anestesia regionale guidata da ultrasuoni (USGRA). Dal lancio del programma ERAS con risparmio di oppioidi, avvenuto nell'ottobre 2015, il Saint Mary's ha registrato notevoli miglioramenti nella sicurezza e nella qualità dell'assistenza ai pazienti sottoposti a chirurgia colorettale, oltre a una sostanziale riduzione dell'uso di oppioidi. La durata media della degenza è diminuita da 6,3 giorni a 4,3, con molti pazienti che sono tornati a casa il secondo giorno post-operatorio, con un risparmio sui costi di oltre 1,5 milioni di dollari nei primi tre anni del programma.

Controllo efficace del dolore e miglioramento del recupero con i blocchi TAP

USGRA è una componente chiave del programma ERAS del Saint Mary. Per gli interventi di chirurgia colorettale e altri interventi addominali, i chirurghi del Saint Mary somministrano blocchi del piano addominale trasverso (TAP) sotto guida ecografica. Una recente revisione completa della letteratura ha rivelato che questa tecnica presenta vantaggi in linea con gli obiettivi ERAS, tra cui i seguenti:3

  • I blocchi TAP riducono significativamente l'uso di oppioidi postoperatori, rispetto al placebo, all'infiltrazione della ferita o all'analgesia controllata dal paziente (PCA) con somministrazione di oppioidi per via endovenosa
  • I blocchi TAP sono sicuri, economicamente vantaggiosi, e di facile esecuzione
  • I blocchi TAP forniscono un controllo efficace del dolore con complicazioni minime

In un recente studio comparativo tra blocchi TAP ed epidurali in pazienti sottoposti a resezione laparoscopica del colon, l'uso di morfina post-operatoria è risultato inferiore del 51% nei pazienti che hanno ricevuto blocchi TAP (con PCA di soccorso, se necessario).4 Il gruppo TAP ha anche ottenuto punteggi di dolore più bassi, un ritorno più rapido della funzione intestinale e una riduzione della LOS (3,4 giorni contro i 5,7 giorni del gruppo epidurale).

Il programma ERAS del Saint Mary ha ridotto il consumo di oppioidi da parte dei pazienti del 60%. Molti dei pazienti sono riusciti a evitare del tutto l'uso di narcotici e riferiscono che il loro dolore post-chirurgico è ben controllato con USGRA e farmaci non narcotici.

Miglioramento della soddisfazione del paziente

Il programma ERAS contribuisce anche ad aumentare la soddisfazione del paziente. In un caso, una donna di 44 anni con un cancro al colon è arrivata al Saint Mary's per il consulto pre-chirurgico. Era molto nervosa a causa delle complicazioni che aveva avuto in seguito a un precedente intervento chirurgico all'addome eseguito in un altro ospedale. Temeva anche la dipendenza da oppioidi, perché era successo a un amico dopo che era stato curato per delle lesioni.

La paziente è stata molto sollevata nell'apprendere che il Saint Mary's aveva implementato dei protocolli basati su prove di efficacia, progettati per ridurre entrambi i rischi di cui era preoccupata. Dopo l'asportazione del tumore, la paziente si è ripresa rapidamente, senza ricorrere agli oppioidi. Ha dichiarato: "Rispetto all'intervento del 2009, tutto è andato meglio. Invece di essere sottoposta a una dose così massiccia di morfina da sentirmi come uno zombie, pur provando un dolore così lancinante da non riuscire quasi a muovermi, mi sono sentita più a mio agio con i farmaci non narcotici"."

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Riduzione delle prescrizioni di oppioidi con i blocchi nervosi

Strategie di gestione del dolore con analgesia multimodale in terapia intensiva

L'ospedale continua a impegnarsi per ridurre la prescrizione eccessiva di oppioidi

Riferimenti

1Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Miglioramento del recupero dopo un intervento chirurgico: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298.

2Thiele RH, Rea KM, Turrentine FE, Friel CM, et al. Standardization of care: impact of an enhanced recovery protocol on length of stay, complications, and direct costs after colorectal surgery. J Am Coll Surg. 2015 Apr; 220(4):430-43.

3Kim Aj, Yong RJ, Ulman RD. The Role of Transversus Abdominis Plane Blocks in Enhanced Recovery After Surgery Pathways for Open and Laparoscopic Colorectal Surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Sep;27(9):909-914.

4Ris F, Findlay JM, et al. Addition of transversus abdominis plane block to patient controlled analgesia for laparoscopic high anterior resection improve analgesia, reduces opioid requirement and expedites recovery of bowel function. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Nov;96(8) 96(8):579-585.