Para la serie continua de entrevistas de Sonosite a médicos que trabajan en primera línea contra la pandemia del COVID-19, el director médico Dr. Diku Mandavia, ha entrevistado al Dr. Justin Kirk-Bayley de Guildford, en Inglaterra, sobre sus experiencias en la lucha contra el coronavirus. Puede ver la entrevista en nuestra página de recursos ecográficos del COVID-19.
Dr. Mandavia:
Como ya saben, nos encontramos en medio de una pandemia mundial y estamos intentando obtener los puntos de vista de todo el mundo. La pandemia continúa y ya hay aproximadamente 2,7 millones de casos en todo el mundo y casi 200 000 muertes. Hoy vamos a entrevistar al Dr. Justin Kirk-Bayley, que es anestesista y consultor intensivista en Guildford, Inglaterra. Va a ofrecernos su punto de vista y su experiencia con el COVID-19. Justin, le damos la bienvenida y las gracias por acompañarnos aquí en Sonosite.
Dr. Kirk-Bayley:
Muchas gracias por invitarme y darme la oportunidad de hablar con usted.
Dr. Mandavia:
Justin, ¿por qué no nos habla un poco sobre dónde trabaja y su trayectoria?
Dr. Kirk-Bayley:
Como bien ha dicho, trabajo en Guildford, que está en el sur de Inglaterra, entre Londres y el mar en la costa sur. Trabajo en lo que llamamos un hospital general de distrito. Es un hospital de tamaño medio a pequeño con unas 500 camas en su unidad de cuidados intensivos. Nuestra unidad de cuidados intensivos es ligeramente más grande que la media puesto que hemos obtenido 24 camas porque somos un centro importante en el tratamiento del cáncer. Y ahora me encuentro en primera línea de la lucha contra el COVID. Llevamos aproximadamente cuatro semanas en ello. Hay un montón de planificación que hacer, pero ahora ya tenemos tres o cuatro semanas de experiencia en nuestro haber. Estamos viendo cómo cambian los pacientes y las prácticas y estamos esperando a que también cambien los números, para que se reduzca algo el flujo de entrada de pacientes.
Dr. Mandavia:
Cuénteme más sobre eso. Háblenos sobre cómo han cambiado las cosas en el hospital. ¿Ya han experimentado el aumento súbito de pacientes o están esperando más?
Dr. Kirk-Bayley:
Ya hemos tenido nuestro aumento súbito de pacientes. Por eso hemos llegado a tener un máximo de 20 pacientes en nuestra unidad de cuidados intensivos. Y hemos bajado a unos 15 o 16 en este momento. Pero mi hospital ha cambiado en muchos aspectos. Si hubiésemos hablado hace 12 meses y me hubiese contado lo que iba a pasar en mi hospital hasta ahora, le habría mirado con curiosidad y probablemente no le habría creído. No habría creído que iba a haber una pandemia. No habría creído la forma en que ha afectado a nuestras vidas laborales cotidianas, a nuestros métodos, la práctica de la medicina y los procedimientos operativos generales y la manera en que nos comportamos a diario en nuestro hospital. No se ha parecido a nada en lo que pudiese haber pensado. De hecho, hemos vaciado el hospital por completo. Han cesado todas las actividades menos las cirugías más básicas para salvar vidas. Hemos parado todo excepto todas las cirugías oncológicas que requieren una atención inmediata. Las ortopédicas, por ejemplo, excepto las de traumatología, se han detenido. Como todas las de bultos, protuberancias y cosas así. Y de los pacientes que tenemos ahora en nuestra unidad de cuidados intensivos, bastantes de ellos tienen COVID. Hubo una época en la que algunos pacientes podrían haber tenido COVID, pero ese período fue como mucho hace dos semanas. Aparte de las personas que se están sometiendo a cirugía oncológica que hemos seleccionado y que vienen por la recuperación postoperatoria a cuidados intensivos y que no tienen la enfermedad sin duda alguna. Todos y cada uno de los demás pacientes están preocupados por si tienen el virus.
Dr. Mandavia:
Parece que la situación es bastante abrumadora. En mis conversaciones con médicos de otros lugares, como ya sabe, ha habido importantes limitaciones en los recursos. Tanto en lo referente a EPI como a camas de UCI o respiradores. ¿Algún comentario al respecto?
Dr. Kirk-Bayley:
Creo que hemos tenido suerte hasta la fecha por no haber experimentado carencias graves de EPI ni de respiradores, pero sabemos que seguimos una política arriesgada. Hemos estado a punto de haber tenido que actuar sin ellos o improvisar y hacer cosas así. Así que llegaremos una mañana y descubriremos que acaba de llegar una entrega de EPI porque se nos acabaron el día anterior. Hemos tenido avances y retrocesos con los respiradores de anestesia de los pacientes. Tan solo uno o dos como parte de nuestro plan de ampliación, pero ahora hemos vuelto a nuestras existencias habituales de respiradores. Y también acabamos de pasar por ese precipicio en las máquinas de terapia de sustitución renal y hemodiafiltración. Lo que ha estado bastante presente en segundo plano y en lo que me he visto implicado han sido los fármacos. Porque también hemos arrasado con nuestros fármacos sedantes habituales para cuidados intensivos. Al igual que con nuestros líquidos para infiltraciones. En lo referente a estos líquidos no podemos hacer mucho más que intentar decidir qué vamos a hacer en su lugar. Pero los fármacos son un problema porque nunca estamos seguros del todo de cuándo nos vamos a quedar sin suministros ni de dónde vamos a conseguirlos. Pero por suerte en el día a día, las personas que están allí, los profesionales de enfermería, los médicos principiantes y todos los demás, no se dieron cuenta de que eso estaba sucediendo. Por lo que a ellos se refiere, cuando entraban en su turno, nunca estaban seguros del todo de qué color serían sus EPI, pero eran afortunados porque tenían.
Dr. Mandavia:
Hábleme sobre la morbilidad y la mortalidad que están experimentando localmente en el Reino Unido.
Dr. Kirk-Bayley:
A nivel local puedo contarle que estamos gestionando nuestras unidades de manera ligeramente distinta. Y eso no es un gran secreto. La manera en la que se decidieron hacer las cosas en el Reino Unido fue que se iban a tener en cuenta los mensajes que venían de Italia, donde los médicos estaban teniendo umbrales bastante bajos para intubar a los pacientes.
Estábamos viendo hospitales y áreas metropolitanas, que tuvieron un aumento súbito de pacientes mucho mayor y mucho antes, que estaban intubando a los pacientes con una necesidad de oxígeno de aproximadamente el 40 %. Y entonces descubrimos que habían tenido un consumo importante de recursos y les preguntamos qué estaban haciendo al respecto. Cuando vimos lo que estaba sucediendo nos reunimos como grupo de intensivistas y pensamos: "¿Vamos a hacer eso? ¿Vamos a ver qué podemos hacer con ventilación no invasiva, con CPAP?" Por supuesto, mitigando los riesgos de la aerosolización del virus y viendo qué podíamos hacer. Y la única manera de hacer eso sería probando y teniendo los pacientes más enfermos en nuestra unidad de cuidados intensivos. Así pudimos concentrarnos en aquellos pacientes que necesitaban nuestra experiencia. En condiciones normales podía haber tres o cuatro pacientes con CPAP en sus cuidados intensivos y trabajábamos con nuestros médicos y especialistas de agudos de fuera del hospital. Y cuentan con nuestro apoyo y experiencia para usar CPAP.
Y han funcionado así y ha sido fantástico. La consecuencia de eso para nosotros y nuestros gastos es que tuvimos pacientes que no han entrado en cuidados intensivos. Han recibido CPAP, han mejorado en las salas de medicina para agudos y luego se han marchado a casa. Y los pacientes que han llegado a la unidad de cuidados intensivos son, sin asomo de duda, los pacientes más enfermos que hayamos visto mis colegas y yo mismo. Y todos hemos visto unos cuantos pacientes enfermos. Todos recordamos esos pacientes fundamentales en particular que recibimos en la unidad de cuidados intensivos. Pero tener una unidad con 15, 20 pacientes que son todos muy similares pero que también tienen problemas exclusivos, y que están realmente en el umbral de la vida, nos hace emplear cada pizca de nuestro intelecto en pensar qué hacer, cómo tratarles para detener su deterioro; es agotador a nivel emocional, psicológico y físico. Y cuando ponemos los respiradores a los pacientes, ya ha pasado mucho tiempo en el que otros países y hospitales han estado experimentando para que nosotros se los podamos quitar. Pero poco a poco se los estamos quitando y creo que el número de pacientes que están logrando recuperarse de la ventilación, ya sea con traqueotomía o sin ella se está reflejando por desgracia en el nivel de mortalidad. Por eso estamos teniendo una tasa de recuperación pequeña y una tasa de mortalidad también pequeña.
Dr. Mandavia:
Hábleme sobre las características demográficas de los pacientes que está viendo. Sé que la experiencia inicial indicaba que era una enfermedad que estaba afectando más a los ancianos. Pero desde que esa experiencia se ha ampliado, estamos viendo pacientes más jóvenes. ¿Algún comentario al respecto?
Dr. Kirk-Bayley:
El paciente de COVID típico que estamos viendo es un hombre anciano con enfermedades concomitantes. La proporción de hombres frente a mujeres es sin duda mucho mayor. Esto es bastante notable, pero cuando las personas que llegan están en la cincuentena, lo primero que hacemos es saber si toman alguna medicación. Casi invariablemente son hipertensos. Y hemos notado que también pueden tener un índice de masa corporal ligeramente elevado. Esas son las personas más afectadas. Pero también observamos cómo van evolucionando los pacientes. Y obviamente cuanto más ancianos son, más enfermedades concomitantes tienen, más enfermos se ponen y es menos probable que lo superen. Pero en realidad, cuando son más jóvenes, también cuesta trabajo. Es una especie de maratón que tenemos que correr. Y, al igual que otros médicos, estamos viendo niveles increíbles de factores procoagulantes que estamos midiendo, así como la morbilidad que están causando. Como las embolias pulmonares y, cuando están recibiendo filtración renal, estamos viendo que los circuitos se coagulan muy rápidamente. Cuando medimos los niveles sanguíneos, estamos viendo niveles de fibrinógenos y productos de degradación que no hemos visto antes. Y cuando vamos a heparinizarlos, descubrimos que son resistentes a eso. Y acabamos de ver que es un fenómeno que se repite en todos los casos. Pero no hay duda de la relación entre la edad, tener una enfermedad previa antes de ingresar, la gravedad del estado y las pocas probabilidades de superarlo.
Dr. Mandavia:
Hábleme sobre su personal. ¿Cómo lo están llevando? ¿Les está afectando? ¿De qué manera?
Dr. Kirk-Bayley:
A día de hoy, creo que mi personal se encuentra bastante bien. Si recordamos los comienzos, al tener que adaptarse a las terribles condiciones de cuatro o seis horas con un EPI, cuando habíamos ampliado nuestra unidad de cuidados intensivos porque queríamos probar a tener una zona de aislamiento y sacar nuestra base para poder tener todos esos pacientes juntos. No pasó ni uno de aquellos 10 primeros días en que no viésemos llorar al personal o que tuviesen un momento de tranquilidad. Pero al salir del trabajo ayer, la moral era buena porque se está haciendo un increíble trabajo en equipo. Estamos viendo que vienen pacientes de otras áreas. Y necesitamos a todos los profesionales que puedan ayudarnos a realizar labores de enfermería, fisioterapia y otros profesionales de salud para sacar adelante la situación.
Pero actualmente en el Reino Unido, en el NHS [National Health Service] vemos que estamos siendo muy valorados y hemos sido muy afortunados. Si entra en la sala de descanso verá que está literalmente repleta del suelo al techo de montañas de huevos de Pascua de chocolate y todas las neveras están llenas de batidos. La gente nos ha estado trayendo productos cosméticos, bálsamos de baño, ropa y cosas así. Cuando los profesionales descansan de su trabajo se sienten muy valorados. Nos han preparado comida y nos la han llevado. Y todo eso está facilitando mucho las cosas.
Pero no es sencillo, no me malinterprete. Creo que el mayor rato que he pasado en la sala de descanso en los 10 últimos días ha sido de una hora y media y estaba deseando arrancarme la máscara de la cara y marcharme. La enfermera con la que estaba trabajando iba a tener que pasar al menos otro par de horas o así. Es un trabajo duro, pero creo que nos hemos adaptado, hemos cambiado nuestra manera de trabajar. Sabemos que es un trabajo difícil y que tenemos que valorar nuestro tiempo de descanso.
Y, por supuesto, el confinamiento también ha afectado. Cuando los profesionales vuelven a casa y están a solas con su familia y haciendo videoconferencias y cosas así, la vida ha cambiado mucho. Y los desplazamientos para ir a trabajar son notablemente más sencillos ahora.
Dr. Mandavia:
Sí, ha sido un efecto extraño pero beneficioso, el de la pandemia. Volviendo al personal, sabemos que ha habido un buen número de contagios dentro del hospital a trabajadores sanitarios. Cuénteme... Y entiendo que habrá tenido su propia experiencia al respecto.
Dr. Kirk-Bayley:
Ese es un temor con el que todos vivimos. Sin duda alguna. Y es algo que alimenta un grado elevado de paranoia y que los profesionales sigan los protocolos de los EPI. Hay un riesgo importante de transferencia implícita en las superficies de las salas en las que se encuentran los pacientes. Y hay que ser muy cuidadoso con lo que se hace al ponerse y quitarse el EPI. En nuestro hospital hemos sido razonablemente afortunados y solo unas pocas personas lo han contraído. Pero eso está afectando al personal porque, por supuesto, es bastante difícil cuidar a alguien que se conoce o con quien se trabaja. Y siempre esta esa duda persistente en el fondo de la mente, "¿Lo contrajeron en el hospital?" Una parte de mis colegas también lo han tenido. Y nunca sabemos si lo hemos contraído en el hospital, de un paciente o en la comunidad, de familiares y amigos. Y obviamente eso es menos probable ahora con el confinamiento, pero sigues teniendo que salir e ir a la compra y cosas así.
Pero estamos teniendo que ser muy cuidadosos y seguir aislándonos socialmente incluso dentro del hospital. Si hace un recorrido por la sala de aparatos electrónicos o por la planta verá que hay personas que van por las habitaciones intentando que se mantengan las distancias. Porque no queremos que se extienda a las familias de las personas con las que trabajamos. Si se contagian, luego lo pasarán a las personas más ancianas y potencialmente más enfermas con las que viven.
En cuanto a mi propia experiencia personal de haber tenido COVID, lo adquirí justo al principio de cuando se extendió por Europa. Estoy bastante seguro de haberme contagiado mientras estaba fuera de vacaciones. No ha sido agradable. Y he hablado con otros colegas que están sanos y en forma y tengo suerte de estar igual. Y puede imaginar que eso te incapacita para trabajar. Por eso los profesionales que no han podido trabajar por tenerlo también se sienten bastante culpables. Porque han tenido que estar fuera una semana o 10 días, más o menos. Han estado enfermos y saben que eso no facilita el trabajo diario. Y lo único que quieren es volver a echar una mano y desempeñar su papel y también se sienten dispuestos a volver en cuanto se les permita hacerlo.
Dr. Mandavia:
Me alegro mucho de que haya logrado superar su experiencia con el COVID-19. También es un experto en ecógrafos en el punto de atención. Y está en medio de una pandemia. Se encuentra en una UCI que está llena de pacientes gravemente enfermos con una enfermedad muy inusual. ¿Cómo ha estado usando los ecógrafos en el punto de atención en esos pacientes?
Dr. Kirk-Bayley:
El uso que le damos a los ecógrafos en el punto de atención ha cambiado con el tiempo. Por supuesto, nos preparamos todo lo que pudimos intentando conseguir el máximo de información posible. Seguimos los cursos en línea que venían de China. Aprendimos de las tendencias de Italia sobre lo que estaban haciendo con los ecógrafos en el punto de atención. Aprendimos todos los diagnósticos que se podían hacer en los pulmones, descubrimos qué se podía detectar en la ecocardiografía y nos preparamos lo mejor posible. De esa manera, cuando llegó el momento y empezamos a pensar en hacer diagnósticos a los pacientes que llegaban, todo comenzó con lo que buscábamos en los pulmones.
E hicimos muchos tutoriales a los profesionales que no tenían ni idea de las dimensiones de a lo que nos enfrentábamos. Tuve que enseñar destrezas de anestesiología y cuidados intensivos que aún no conocían para valorar el impacto potencial en los pulmones. Eso para los diagnósticos y luego hacer la segunda parte de pensar en aquellos pacientes que pueden necesitar estar postrados y las consolidaciones, esas cosas que se pueden detectar. Y, por supuesto, también están las manifestaciones de las implicaciones cardíacas. Y creo que sería justo decir que mientras todo esto sucede, 2020 va a ser el año del lado derecho del corazón. Porque lo que está pasando es que prácticamente en cada paciente que tiene COVID estoy viendo las líneas IV y enfermedad intersticial alveolar por todas partes.
Y hay pacientes con respiradores que están pasando casi inevitablemente a la fase fibrótica. Lo que significa también ver líneas B al explorar sus pulmones. Pero lo que hemos estado buscando —y recuerdo recientemente haber pasado 90 minutos junto a una cama con un colega— han sido las interacciones cardiopulmonares y hemos intentado encontrar el equilibrio entre conseguir la ventilación óptima y también no tener demasiado impacto en la circulación. Un compañero estaba haciendo ajustes en un respirador mientras yo hacía una ecografía cardíaca y examinando el impacto en el lado derecho del corazón y el llenado del lado izquierdo. Y cuando los pacientes se estaban deteriorando activamente, seguíamos examinándolos y, por supuesto, es bastante difícil al estar conectados a respiradores. Presentaban los indicios en los pulmones en todos los casos. E intentar conseguir exploraciones aceptables del corazón ha sido bastante complicado. Pero no hay duda de que al ir evolucionando las cosas, hemos seguido manteniendo la aplicación de los ecógrafos en el punto de atención. Lo único que ha cambiado es ese enfoque en el corazón. Pero sigue siendo tan útil como siempre porque se pueden detectar cosas que no se obtienen mirando simplemente las curvas y solo poner las manos sobre el paciente cada vez es más difícil, al tener varias capas de guantes y batas entre medias. Pero los ecógrafos en el punto de atención para tener ese impacto visual de lo que está sucediendo con la fisiología del paciente han sido tan valiosos como siempre.
Dr. Mandavia:
¿Cómo ha sido su experiencia con los tromboembolismos en esos pacientes? ¿Usa las ecografías en esos casos?
Dr. Kirk-Bayley:
Hemos descubierto que teníamos un número significativo de pacientes que tenían trombosis venosa profunda. Obviamente, con los ecógrafos en el punto de atención se puede detectar de manera muy sencilla. Se podría decir que hemos estado anticoagulando a nuestros pacientes de manera bastante precoz. Los pacientes tenían una disfunción multisistémica importante, con la insuficiencia renal, la disfunción cardíaca y obviamente la insuficiencia restrictiva que los acompaña. Como tenían niveles elevados de fibrinógenos, hemos estado decidiendo según el equilibrio de riesgo-beneficio. Hemos estado optando por una anticoagulación sistémica razonable de manera bastante precoz. Pero incluso a pesar de eso, hemos observado y detectado los síntomas y, con las ecografías, hemos visto los indicios de la enfermedad tromboembólica.
Porque para los pacientes que no ventilaban con dificultad necesariamente, uno de los aspectos de la enfermedad pulmonar del COVID es que parece preservarse la distensibilidad pulmonar. Y además no están teniendo una presión intratorácica elevada, de modo que la presión en el lado derecho del corazón es la que se podría esperar con niveles elevados de regurgitación trigástrica. Y una vez más, se puede ver que el ventrículo derecho no está bien.
Y cuando examinamos a los pacientes que pasan poco a poco a la insuficiencia renal, examinamos su hidratación y nos aseguramos de que tengan cubierto su déficit de agua libre para la importante fiebre que han estado teniendo mientras estaban con nosotros o incluso antes. Examinamos los pulmones solo para asegurarnos de que la insuficiencia renal no está causada por algo que no estábamos esperando, alguna otra cosa que pueda provocar hidronefrosis o las causas estándar. Uno de los nuevos usos que le hemos dado a los ecógrafos en el punto de atención es examinar los vectores y los flujos venosos renales. Y en la actualidad estamos observando que los flujos en los riñones no son excelentes.
Lo hemos estado usando a intervalos. En realidad no he debatido mucho sobre el tema con mis colegas porque no hay demasiados de ellos en mi unidad que estén al mismo nivel en cuanto a las exploraciones. Pero sí que lo he comentado con mis buenos amigos por todo el Reino Unido y, sin duda, es complicado probar todas esas cosas porque no son pacientes que se puedan trasladar. En cuanto decides que quieres hacer un TAC o una angiografía a un paciente o alguna clase de exploración formal en otro departamento, te encuentras con el riesgo de transferir a un paciente enfermo con el peligro de contaminar por aerosoles otros entornos del hospital. Así que, en realidad, todo lo que se pueda hacer a pie de cama es muy útil. Y sin duda alguna, más que encontrar un gran trombo no compresible en la vena femoral, la clave es encontrar indicios en otra parte del cuerpo de que se está produciendo una coagulopatía importante.
Dr. Mandavia:
Nos ha dado una perspectiva bastante completa de esos pacientes. Y estamos consiguiendo un enfoque coherente de la ecografía de cuerpo completo, que es lo que está describiendo. ¿Tiene otras conclusiones finales para nuestros espectadores, ya sea sobre los ecógrafos en el punto de atención o su experiencia con el COVID en general?
Dr. Kirk-Bayley:
Creo que lo importante es darse cuenta de que aunque aún no nos hayamos enfrentado a la enfermedad, va a ser duro, y toda la planificación es poca. No hay nada que se pueda anticipar para mitigar todo el impacto de la enfermedad, tanto en términos de los recursos como del profesional personalmente. También van a tener que darse cuenta que en esos días que tienen de descanso van a tener que procurar no trabajar demasiado. Pero eso también es aplicable al resto de sus plantillas. Van a tener que intentar mantener el equilibro laboral y familiar. Sabiendo que, cuando vayan a trabajar, van a tener que estar totalmente concentrados en ello. Van a tener que estar allí, en condiciones desfavorables y haciendo cosas a las que no están acostumbrados. Van a tener que superar limitaciones en las que ni siquiera habían pensado antes. Y eso va a ser agotador.
Pero en realidad, si están trabajando en una unidad de cuidados intensivos con recursos razonables y tienen ecógrafos en el punto de atención, nada va a cambiar. Van a seguir usando las herramientas que tienen. Solo que van a usarlas de maneras distintas. Y las destrezas que hayan adquirido a lo largo de años de experiencia van a ser igual de valiosas, lo único es que van a descubrir que las están usando para una nueva enfermedad que está haciendo cosas que no esperábamos. Como la enfermedad también tiene un proceso largo, a medida que lo recorran, usarán esas destrezas de formas distintas en el paciente.
Dr. Mandavia:
Ha sido de mucha ayuda. Para mí está siendo absolutamente fascinante aprender sobre esta enfermedad de médicos de todo el mundo. Su experiencia contribuye sin duda alguna a nuestra base de conocimientos global sobre esta dolencia. Le agradecemos mucho que nos haya acompañado hoy. Gracias por su trabajo en Guildford. En nombre de FUJIFILM Sonosite, le damos las gracias a todo su personal. Con esto creo que hemos acabado, gracias.
Dr. Kirk-Bayley:
Muchas gracias, ha sido un placer hablar hoy con usted.