Энрико Сторти - директор отделения анестезии и интенсивной терапии/координатор отделения неотложной помощи в больнице Маджоре в Лоди, Италия. Лоди находится недалеко от Милана и является эпицентром вспышки COVID-19 в Италии. Лоди очень сильно пострадал от пандемии, и доктор Сторти находится на передовой, лечит пациентов и помогает сдерживать вспышку.
Главный врач FUJIFILM Sonosite Дику Мандавия, доктор медицинских наук, взял интервью у доктора Сторти, чтобы лучше понять клиническую ситуацию в Италии. Сторти рассказал о том, как его больница справилась с внезапным наплывом пациентов. Он рассказал о том, как его команда трансформировала отделение интенсивной терапии, чтобы справиться с беспрецедентным "событием с массовыми потерями", и о том, чего могут ожидать врачи, когда коронавирус достигнет их больниц. Он также рассказал о ключевой роли ультразвука в точечной диагностике, который делает работу отделения интенсивной терапии намного более эффективной при одновременном приеме огромного количества пациентов. Вы можете посмотреть видеозапись интервью на странице ресурсов Sonosite по COVID-19. Мы также провели последующее интервью д-ра. Сторти, в котором он дает советы о том, как общество может поддержать свои местные больницы.
Доктор Мандавия:
Благодарим вас за то, что присоединились к нам сегодня. Я - Дику Мандавия, главный врач компании FUJIFILM Sonosite. Как вы все знаете, мы находимся в центре глобального кризиса общественного здравоохранения, связанного со вспышкой COVID-19. У нас есть районы, которые являются эндемичными, и, конечно, Италия в настоящее время представляется эпицентром. И Италия переживает этот кризис. Я считаю, что нам важно учиться у врачей, находящихся на передовой в Италии, чтобы другие врачи могли лучше подготовиться к приему этих тяжелобольных пациентов. Поэтому сегодня со мной мой друг и коллега доктор Энрико Сторти, директор отделения интенсивной терапии в Милане, Италия. Он является координатором догоспитальной неотложной помощи и реанимации. Он также является пионером в области ультразвуковой диагностики в пунктах оказания медицинской помощи и основателем организации WINFOCUS. Он сыграл важную роль в продвижении ультразвукового исследования легких, а также многих других применений ультразвука в пунктах оказания медицинской помощи. Итак, в качестве преамбулы спасибо, Энрико. Я вижу, что вы с нами из отделения интенсивной терапии. Спасибо, что нашли время. Я считаю, что очень важно донести до слушателей эту важную информацию. Может быть, вы расскажете нашим слушателям немного о себе, о том, кто вы, где работаете и тому подобное.
Доктор Сторти:
Благодарю вас за приглашение, и для меня большая честь поделиться опытом, потому что у нас тяжелая ситуация, позвольте мне сказать. Да, я врач реаниматолог, как вы уже сказали. Последние 17 лет я работаю в Милане в больнице Niguarda, которая является крупнейшим травматологическим центром на севере Италии. Также я работал в ожоговом отделении. А с последних четырех лет я стал ответственным за отделение интенсивной терапии и анестезии в Лоди, который находится примерно в 40 километрах от Милана. Я отвечаю за отделение интенсивной терапии общего профиля на семь коек. Как вы уже упомянули, я являюсь одним из основателей всемирной интерактивной сети WINFOCUS, так что, как вы знаете, ультразвук - часть моей жизни. Я не представляю, как можно управлять отделением интенсивной терапии без датчика в руках. Так что это еще одна часть моей карьеры и моего опыта.
Доктор Мандавия:
Мы читаем в СМИ о том, что происходит в Италии. Расскажите нам своими словами о текущей ситуации в Италии, а затем подробнее об условиях в больнице.
Д-р Сторти:
Как вы уже говорили, мое отделение интенсивной терапии и моя больница часто попадали в СМИ в связи с эпидемией коронавируса. Эта история развивалась в течение последних трех недель. Я видел вещи, которые еще три недели назад показались бы мне совершенно невероятными. Мы оказались в ситуации массового поражения. Это действительно правильное определение, потому что нам сразу же пришлось столкнуться с огромным количеством пациентов. Наше отделение неотложной помощи в среднем принимало 150, иногда 200 пациентов в день, в течение 24 часов. Мы получили 150 красных и желтых кодов с волной пациентов, и у всех этих пациентов была тяжелая дыхательная недостаточность, ARDS. Не было ни зеленых, ни белых кодов. То есть незначительные коды полностью исчезли.
Так что мы имели дело с огромным количеством пациентов, одновременно поступивших в отделение неотложной помощи или направленных в отделение неотложной помощи. У значительной части этих пациентов наблюдалась тяжелая дыхательная недостаточность, и им требовалась кислородная терапия. Это стало огромной проблемой для отделения неотложной помощи и для всей больницы. Мы сразу поняли, что не сможем справиться с подобной ситуацией, когда существует огромная диспропорция между ресурсами, количеством пациентов и интенсивностью, стандартами ухода, которые необходимы этим пациентам для улучшения их состояния.
И поэтому мы были вынуждены изменить правила работы больницы и перестроить штатное расписание, начиная с отделения неотложной помощи, проходя через отделение шаговой доступности и заканчивая отделениями интенсивной терапии. А еще мы были вынуждены сделать это, не имея возможности медицинской транспортировки этих пациентов из больницы, потому что все близлежащие больницы в этом районе были полностью перегружены таким же количеством пациентов, и даже больше. Поэтому мы рассматриваем это как массовое происшествие.
Доктор Мандавия:
Похоже, что у вас, с точки зрения нагрузки на пациентов, была непропорционально высокая группа пациентов. То есть много пациентов, которым требовалась госпитализация. Можете ли вы рассказать мне больше об этой группе? Какие возрасты вы наблюдаете?
Д-р Сторти:
Да, в самом начале большую часть пациентов составляли пожилые люди. Так, 75, 80, 85 лет. И позвольте мне сказать, что именно в этом возрасте смертность в этом кластере пациентов была очень высокой. Потому что у них был настоящий ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) с выраженным снижением соотношения BO2/FiO2, и их, конечно, нужно было вентилировать, использовать стратегии "прон-супинация", оксид азота и так далее. Но смертность была очень высокой. Теперь, по прошествии последних 10 дней, 15 дней, мы видим, что средний возраст пациентов также немного снизился. Так что мы видим пациентов с ОРДС в возрасте 40, 45, 50 лет. И это еще одна проблема, потому что вы знаете, что лечение ОРДС в отделении интенсивной терапии требует длительного пребывания в стационаре.
Так что здесь проблема не только в том, чтобы создать и расширить возможности отделения интенсивной терапии, но и в том, чтобы помнить: сколько бы новых коек вам ни удалось собрать, вы все равно будете иметь перед собой очень длительное пребывание в отделении интенсивной терапии. Но, к сожалению, способность этого вируса заражать людей очень высока, и она очень постоянна. Поэтому внутри больницы, в отделении неотложной помощи, на других этажах и в других помещениях больницы, полностью предназначенных для коронавирусоположительных пациентов, всегда существует большой буфер пациентов, который давит на вас. Очень трудно представить, как справиться с таким большим количеством пациентов, нуждающихся в реанимации.
Доктор Мандавия:
Как вы смогли увеличить возможности реанимации? Было ли у вас достаточно материалов, таких как аппараты искусственной вентиляции легких, мониторы и так далее?
Д-р Сторити:
В самом начале у нас была нехватка аппаратов искусственной вентиляции легких. Но нашему отделу социального обеспечения региона Ломбардия удалось собрать и централизовать большое количество аппаратов искусственной вентиляции легких. Так что в конце концов нам удалось получить большое количество аппаратов искусственной вентиляции легких. Но в самом начале, уверяю вас, мы были вынуждены собирать все аппараты искусственной вентиляции легких в больнице. Мы использовали аппараты искусственной вентиляции легких и привозили пациентов в операционную, чтобы дать им возможность правильно вентилироваться в условиях реанимации. И опять же, в самом начале это было очень непросто. Сейчас ситуация немного стабилизировалась. Стабильность означает, что у нас есть 24 койки в отделении интенсивной терапии и 26 аппаратов искусственной вентиляции легких. Так что у нас есть возможность справиться с этой ситуацией. Кроме того, вначале шприцевых насосов и других предметов для реанимации было совершенно недостаточно, потому что у нас было только инструментов и аппаратов искусственной вентиляции легких на семь коек.
И если вы считаете это важным, мы также можем поговорить о том, как мы изменили структуру больницы. Мы изменили не только отделение интенсивной терапии и неотложной помощи, чтобы противостоять этой ситуации.
Доктор Мандавия:
Да, расскажите нам немного об этом.
Доктор Сторти:
Да, это стало выигрышным инструментом в этой эпидемии, потому что мы сразу поняли, что это был своего рода наихудший сценарий. У нас было так много пациентов одновременно, что мы не могли справиться с ними, используя, позвольте сказать, золотой стандарт. Под золотым стандартом я подразумеваю то, что все, каждый врач отделения интенсивной терапии прекрасно знает, как вести и лечить пациента с ОРДС.
Проблема в том, что вам приходится лечить 15 пациентов с ОРДС одновременно, а ваша команда сокращается в плане людей, способных работать в смену. Вы не можете использовать одни и те же инструменты, не можете ссылаться на одни и те же рекомендации. Сразу стало ясно, что нам придется заново изобретать подход к этому пациенту. И не только наш подход к пациенту, но и то, как больница может помочь нам в этом.
В первый день мы были совершенно ошеломлены и поражены тем, что происходило. Но сразу же мы попытались отреагировать и применить другой подход. Важную роль в этом сыграл наш опыт работы с WINFOCUS. В WINFOCUS мы привыкли действовать в критических сценариях. Ультразвук делает потрясающую работу в странах, где системы здравоохранения очень слабые, с большой диспропорцией между ресурсами и количеством пациентов. Наш опыт работы в этих странах был очень важен. Мы используем более или менее те же инструменты.
Например, не используем золотой стандарт направления всех пациентов с ОРДС на КТ. У нас было слишком много пациентов, чтобы направлять их на КТ. Вместо этого мы сразу выбирали, как лечить этих пациентов, которые были абсолютно одинаковыми. Итак, к нам поступили пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью, очень низким BO2/FiO2, лихорадкой и гриппом за несколько дней до этого. Таким образом, диагноз был не таким уж сложным. Что было действительно сложным, так это сортировка этих людей в самом начале с помощью очень быстрого, очень простого и очень эффективного философского теста у постели больного. Иначе мы бы не справились. Поэтому мы вели этих пациентов только с помощью анализа газов крови, рентгена грудной клетки и ультразвукового исследования. И, конечно, их предыдущая история болезни. Это были наши столпы для постановки окончательного диагноза.
Очень важно было решить, когда нужно правильно распределить ресурсы: куда направить пациента, кто может остаться в отделении неотложной помощи на 24 или 48 часов, кого следует интубировать немедленно, а каких пациентов направить в отделение шаговой доступности. Конечно, мы заново привлекли людей и перераспределили отделения в нашей больнице. Так, мы создали с нуля отделение шаговой доступности с нуля до 18 коек. Мы ликвидировали неврологию и неврологическое отделение и перевели туда пациентов с вентиляцией, чтобы их лечил мультидисциплинарный персонал: пульмонолог, интенсивист и все, кто имел возможность интубировать или контролировать и настраивать аппарат искусственной вентиляции легких. Это очень важно, потому что, когда коронавирус заражает людей, создается примерно такое соотношение: один пациент отделения интенсивной терапии, 5-10 пациентов отделения шаговой доступности, и еще 10-20 пациентов, которым просто необходимо обеспечить кислород. Для такого количества пациентов так важны кислородные розетки, и общее количество кислородных поставок в нашей больнице увеличивается в пять раз. Поэтому нам приходится просить завод, который привозит нам кислород, пополнять кислородный резервуар более одного раза в день. Это лишь для того, чтобы вы примерно представляли, какова зависимость от кислорода для такого количества пациентов одновременно.
Доктор Мандавия:
Вот это да. А теперь скажите мне, помимо кислорода, на какие еще области у вас есть ограничения? Что еще должны предусмотреть врачи?
Д-р Сторти:
Мы были первым отделением интенсивной терапии, где впервые был диагностирован коронавирус, который мы назвали пациентом №1. Конечно, сейчас мы знаем, что этот пациент точно не является пациентом номер один, и, вероятно, вирус уже циркулировал здесь, в Италии или где-либо еще, наверняка за 15 дней до этого или что-то в этом роде. Я не эпидемиолог, это не моя задача, но сейчас у нас достаточно данных, чтобы это утверждать. И это важно, потому что [со дня первого диагноза] к нам поступило несколько пациентов, которым приходилось использовать 15 литров [кислорода] в минуту. А когда у вас 40 пациентов, и вы должны применять 15 литров в минуту, доставка кислорода по трубопроводам недостаточна. Поэтому мы были вынуждены также перестроить различные кислородные розетки внутри больницы и укрепить наши кислородные трубопроводы, чтобы не допустить сбоя в нашей кислородной системе с последствиями, которые вы можете себе представить.
Так что я хочу сказать: если вы находитесь в центре вспышки или там, где вирус, как вы знаете, активно распространяется, вы должны быть готовы перестроить свою больницу и использовать методы, соответствующие темпам, которые этот вирус наложил на вашу больницу. Не пытайтесь справиться с тем, что вы привыкли делать. Например, компьютерная томография для каждого пациента, немедленное восстановление в отделении интенсивной терапии, стратегия "лежачий на спине" с самого начала. Вы не справитесь, потому что у вас не хватит медсестер, чтобы одновременно уложить 18 пациентов. И позвольте мне сказать, что такая сортировка, которая совершенно не характерна для Италии, для промышленно развитых стран, - это то, что нелегко сделать. И позвольте мне сказать, что и в моей команде было не так-то просто убедить людей в том, что мы находимся в своего рода худшем сценарии, и единственным решением было полностью изменить наш способ лечения пациентов, а также перераспределить и заново создать нашу команду. Теперь у нас есть команды, которых не было еще несколько недель назад. Потому что теперь у нас есть разные пациенты в разных местах нашей больницы с разными потребностями и с диспропорцией между этими потребностями и нашей способностью их удовлетворить.
Доктор Мандавия:
Хорошо, тогда просто немного переключим передачу. Очевидно, что на врачей, медсестер, респираторных терапевтов и множество других работников ложится огромная нагрузка. Как вы защищаете свой персонал? Было ли у вас много инфекций среди персонала?
Д-р Сторти:
Да, это абсолютно важный вопрос. Да, вы должны защищать свой персонал. Вы должны защищать свой персонал просто потому, что это ваши люди. Но также и потому, что, когда вам предстоит столкнуться со вспышкой заболевания, вы должны защитить их, чтобы избежать нехватки персонала из-за положительного результата [на коронавирус].
К счастью, у нас было достаточно СИЗ (средств индивидуальной защиты) для ношения. Мы сразу же проинструктировали людей о том, как их надевать и каковы стратегии защиты для всей команды. Именно так мы и поступили, и позвольте мне сказать, что у нас все еще были врачи и медсестры [которые сдали анализы на COVID-19]. Однако я считаю, что большая часть этих инфицированных врачей и медсестер была заражена, когда наш пациент еще не был идентифицирован.
Вы знаете, что в Италии мы принимаем меры социального дистанцирования, очень важные меры, оказывающие глубокое влияние на наш образ жизни и экономическую ситуацию в нашей стране. Но эти ограничительные меры - фактически единственное решение, которое у нас есть, чтобы избежать распространения вируса. Поэтому нам удается защитить себя. У нас достаточно СИЗ, и нам, в общем-то, удалось это сделать.
Доктор Мандавия:
Хорошо, теперь я знаю, что многим нашим слушателям будет очень интересно узнать, что вы видите на ваших УЗИ легких. Что-нибудь особенное или уникальное для COVID-19?
Д-р Сторти:
Начну с этого. Наша больница обладает высокой компетенцией в области ультразвука. Потому что за последние десять лет мы проделали очень долгую и очень обширную работу по обучению людей. Компания WINFOCUS проделала огромную работу здесь, в Лоди. И теперь на каждом этаже этой больницы есть ультразвуковой аппарат, или несколько, и все врачи - педиатры, неврологи, хирурги, интенсивисты, кто бы здесь ни работал, - умеют обращаться с датчиком и проводить ультразвуковое исследование в точке оказания медицинской помощи.
Таким образом, точечное УЗИ - это значит, что мы берем датчик в руки врача и пытаемся лучше оценить и контролировать состояние пациентов. Каждый врач привносит свой собственный опыт, чтобы решить, что важно для наших пациентов. Поэтому позвольте мне сказать, что это базовый уровень, с которого мы начинали. Поскольку мы были настолько уверены в ультразвуковом исследовании в пунктах оказания медицинской помощи, а все различные команды были полностью убеждены в том, что это действительно мощный инструмент, мы решили использовать ультразвук в самом начале, на этапе сортировки, для оценки коронавирусного поражения легких и принятия решения о том, куда везти пациента, а также для лечения сопутствующих заболеваний.
Потому что иногда мы получали молодых людей только с ОРДС и только с поражением легких от пневмонита до двустороннего пневмонита, от пневмонита до ОРДС. Но также иногда мы видим пожилых людей с другими патологиями и другими сопутствующими заболеваниями. Поэтому ультразвук также очень полезен для более точной оценки состояния пациента в отделении неотложной помощи.
Как я уже говорил, это в некоторой степени наихудший сценарий. Вы знаете, что ультразвук показывает, насколько критической является ситуация. В этом и заключается смысл WINFOCUS или ультразвука, естественный фокус на критическом ультразвуке. Критическая означает, когда у вас критическая ситуация только потому, что пациент очень болен, или потому, что у нас есть очень больной пациент, также находящийся в критической ситуации, как и мы.
Потому что у нас очень больные пациенты, и у нас также огромная диспропорция между ресурсами и количеством пациентов. Так что ультразвук здесь - однозначно выход. И нам нужно сравнить, что мы сделали в этой больнице, потому что вокруг этой области много других больниц, которые как бы рухнули под этим цунами, скажем так, волной пациентов, они были перегружены, и они рухнули только потому, что эти больницы направляли пациентов на компьютерную томографию, ждали заключения компьютерной томографии и ждали, пока компьютерная томография будет доступна для другого обследования. А это значительно замедляло работу и делало отделения неотложной помощи очень медленными в обслуживании большого количества пациентов. И это то, что совершенно не работает.
По нашему опыту, именно то, что мы сделали, - это ввели ультразвук в середину дерева принятия решений, и это было очень, очень эффективно. Итак, для нас это был анализ газов крови, рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки очень важен, если на рентгенограмме грудная клетка очень, очень белая, это явный положительный результат [для COVID-19]. Когда рентгенограмма грудной клетки кажется отрицательной, ультразвук обладает огромными возможностями для более точной дискриминации наличия поражения легких, степени поражения легких и идеального соответствия этого поражения легких, например, клиническому подходу.
Например, чтобы решить, не будем ли мы направлять пациента на этап вниз или в отделение интенсивной терапии, потому что пациент не был настолько болен, мы также используем рабочий тест. В этом рабочем тесте мы объединяем анализ газов крови, рентгенографию грудной клетки и УЗИ легких. Рабочий тест стал огромным решением для принятия решения о том, какого пациента мы можем выписать. Это также является еще одной проблемой. Если вы не знаете, кого выписывать, когда выписывать пациента и отправится ли он в нужное место, чтобы остановить распространение вируса, то это уже не так просто. Ультразвук очень, очень эффективен в таком управлении.
Доктор Мандавия:
Энрико, это было очень познавательно. Есть ли еще какие-нибудь заключительные мысли или советы врачам, которые будут вас слушать?
Д-р Сторти:
Хочу сказать, что здесь реальный ответ - это быть гибким и представить, что вы должны делать что-то, что не входит в ваши планы до того дня, когда вы получите такого пациента. Ведь что невероятно в коронавирусе, так это его способность распространяться и одновременно создавать очень, очень важный синдром ОРДС у пациентов. Невероятно то, что, например, сейчас у меня 24 койки в отделении интенсивной терапии, но в моем отделении шаговой доступности я знаю, что если вы пойдете и посмотрите, что там есть, то наверняка увидите еще десять пациентов, которых нужно немедленно интубировать.
И здесь снова важно учесть время. Это происходит потому, что у вас есть диспропорция между койками в реанимации, аппаратами искусственной вентиляции легких, медсестрами, врачами и количеством пациентов. Вы должны поддерживать их жизнь до тех пор, пока ваши ресурсы не смогут предоставить им доступ в отделение интенсивной терапии, шанс на реанимацию. И все инструменты, которые у вас есть. Например, мы используем CPAP и широко применяем неинвазивную масочную вентиляцию. Также если соотношение BO2/FiO2 очень низкое, и даже если вы знаете, что это не совсем правильный путь, позвольте сказать, в мирных условиях. Когда вы находитесь на войне, вы должны поддерживать жизнь своих пациентов, чтобы создать правильный путь. Я имею в виду, лечить самых больных и пытаться освободить койки в отделении интенсивной терапии, а затем поднимать других, которые ждут в отделении неотложной помощи или в отделении шаговой доступности.
Так что вы должны думать и представлять свой способ лечения пациента, свою ежедневную практику, вы должны изобретать свою ежедневную практику и использовать инструменты, которые вы не привыкли использовать. Иначе, если вы будете слишком жестко придерживаться своих протоколов, вы не справитесь. Это мое послание. Вы должны быть гибкими, вы должны хорошо знать свою больницу.
Еще один важный момент - вы должны разговаривать со своими администраторами. Вы должны говорить с вашими директорами. Потому что вы должны просить их о предоставлении помещений, вы должны просить их о предоставлении материалов, и вы должны поддерживать с ними связь. Вы не можете решать эти вопросы с врачами. Вы должны говорить с администраторами, приводить их и говорить: "Вы видите проблему?"
Я привел своего командира в отделение неотложной помощи и сказал им: "Так, вот с чем мы столкнулись. Вот с чего мы начинаем, и мы должны справиться с этим. И мы не должны быть полностью перегружены, поэтому мне нужно это. Я не прошу о том, что сейчас неважно. Я прошу только о том, что жизненно необходимо для моих пациентов и для того, чтобы наша больница выжила с нашими пациентами". И они поняли.
И поэтому позвольте мне тоже это сказать. Это важно для Италии. Позвольте мне сказать, что в Италии много проблем, но здесь здравоохранение - это право, а не услуга, и то, что мы сделали, - это удивительная работа по предоставлению помощи всем, независимо от финансовой поддержки. Мы боремся с тем, что абсолютно не поддается нашим прогнозам. Но позвольте мне сказать, что правительство и система здравоохранения нашего региона проделали удивительную работу, оказав очень конкретную помощь, а также предоставив финансовую поддержку для всех.
Доктор Мандавия:
Благодарю вас, это было очень познавательно. Похоже, вы делаете невероятную работу в сложных обстоятельствах. Думаю, в современной истории медицины никто из нас не сталкивался с подобным. Спасибо, что уделили нам время. Я знаю, что вы на смене в больнице. От имени всех сотрудников FUJIFILM Sonosite благодарю вас. Это было, повторюсь, очень ценно. Думаю, наши слушатели почерпнут для себя много полезного, что поможет спасти еще больше жизней. Так что еще раз спасибо, Энрико.
Д-р Сторти:
Большое спасибо, Дику, и большое спасибо за поддержку. И, как вы уже сказали, я думаю, что да, это очень важно, чтобы наши коллеги, где бы они ни находились, знали, что именно может произойти, и как подготовиться, как подготовиться вовремя. Потому что нам сначала, к сожалению, пришлось все изобретать заново, не останавливая работу больницы. Нам удалось это сделать, но это не просто. Поэтому у тех, у кого есть неделя впереди, есть неделя на то, чтобы подумать и спрогнозировать свои потребности. Это очень, очень драгоценное время. И я думаю, что все, что мы можем сделать, чтобы поделиться своими знаниями или просто рассказать о том, что с нами произошло, будет только приветствоваться. Большое спасибо за поддержку и за то, что пригласили меня.