A médica de emergência Dra. Trish Henwood, presidente e cofundadora da PURE Initiative, está na linha de frente da batalha contra o Ebola desde 2014, quando viajou para a Libéria para enfrentar um surto. A Dra. Henwood escreveu recentemente um artigo para o The New England Journal of Medicine descrevendo as lições que aprendeu desde aqueles dias extremamente desafiadores.
A Dra. Henwood começa seu artigo em termos bem claros: "Metade dos meus pacientes morreu. Eles morreram de uma doença, mas de muitas mortes diferentes". A partir dessa introdução sóbria, ela explica como a aparência clínica nem sempre prevê as chances de sobrevivência de um paciente com Ebola e como o ultrassom pode desempenhar um papel fundamental na avaliação da condição de um paciente.
Durante suas primeiras semanas em uma unidade de tratamento de Ebola (ETU) na Libéria, a Dra. Henwood admitiu que muitas vezes ficava "perplexa" com as várias manifestações da doença. Os pacientes que pareciam estar no caminho da recuperação ficavam subitamente doentes novamente e morriam.
Para ajudar no diagnóstico, a Dra. Henwood adquiriu um aparelho de ultrassom para a missão. Com o aparelho de ultrassom, a Dra. Henwood examinou um paciente que ela chamou de "Sr. A", que a princípio parecia estar se recuperando, mas depois piorou:
"Na manhã seguinte, encontrei o Sr. A. com uma aparência horrível: febril a 40 graus, respirando 40 vezes por minuto e mal consciente. Iniciamos a administração de fluidos intravenosos e coloquei o ultrassom transdutores em seu peito. Encontrei um padrão de linha em A com deslizamento pulmonar, indicando que não havia edema pulmonar, pneumonia ou pneumotórax. Ao mover a sonda para seu abdômen em forma de prancha, fiquei surpreso ao encontrar alças intestinais difusamente dilatadas com edema na parede intestinal e sem peristaltismo, sem sinais óbvios de perfuração. Considerei mais provável a ocorrência de íleo do que de obstrução mecânica, principalmente porque ele não tinha histórico médico ou cirúrgico relevante. Dias de diarreia abundante, seguidos de um íleo paralítico. Soluços - por causa do íleo? Peritonite e febre, possivelmente por translocação bacteriana através da parede inflamada do intestino. Taquipneia central devido à acidose metabólica. O Sr. A. não estava apenas "morrendo de Ebola". Ele poderia estar morrendo de choque séptico mediado por bactérias."
Parece que o Sr. A. não sobreviveu. Mas a Dra. Henwood aprendeu com outros pacientes semelhantes que ela examinou que as infecções bacterianas secundárias e concomitantes desempenhavam um papel mais importante nas mortes relacionadas ao Ebola. Os dados atuais agora mostram os perigos do íleo intestinal, da perda da integridade da mucosa e da translocação bacteriana em pacientes com Ebola.1, 2 O tratamento com antibióticos de amplo espectro é recomendado em pacientes com sintomas graves de Ebola.
O Dr. Henwood listou seis possíveis aplicações da POCUS na unidade de tratamento de Ebola:
- Obstétrica: A POCUS pode ajudar a confirmar a viabilidade ou morte fetal, estimar a idade gestacional e avaliar os motivos de sangramento nos pacientes.
- Pulmonar: A POCUS pode ajudar a distinguir entre pulmões limpos (indicando possível taquipneia mediada centralmente) e sinais sugestivos de edema, infecção, hemorragia ou síndrome da angústia respiratória aguda.
- Gastrointestinal: A POCUS pode ajudar a detectar íleo paralítico com edema, distensão intestinal e falta de peristaltismo adequado. O Dr. Henwood recomenda o uso da POCUS quando o médico suspeitar de fontes abdominais de infecção secundária, incluindo translocação bacteriana através do intestino comprometido.
- Hepatobiliar: O ultrassom pode revelar hepatomegalia e arquitetura hepática anormal, sugerindo inflamação ou infecção. A presença de ascite pode indicar disfunção hepática ou uma infecção bacteriana secundária.
- Geniturinário: A ultrassonografia pode ajudar a distinguir entre anúria, obstrução e lesão renal aguda ou crônica.
- Cardiovascular: A ultrassonografia cardíaca pode ser usada para ajudar a confirmar miocardite, pericardite ou derrame pericárdico relacionados à DVE.
Além disso, o Dr. Henwood destacou que a POCUS é particularmente útil em áreas com recursos limitados que não dispõem de outras ferramentas de diagnóstico por imagem. Máquinas de ultrassom portáteis conectadas a Wi-Fi podem enviar imagens a especialistas em outro local para obter assistência especializada. Mesmo em áreas remotas, o Wi-Fi pode ser ativado com um modem portátil.
O Dr. Henwood conclui que o POCUS é necessário para a luta contínua contra o Ebola:
"Como esse surto infelizmente continua, é importante focar no controle de infecções, além de fornecer um atendimento aprimorado e compassivo ao paciente e realizar pesquisas para melhorar os resultados. Uma abordagem abrangente que incorpore o ultrassom aos cuidados com a ETU pode ajudar a adaptar o tratamento a cada paciente e melhorar nossa compreensão dessa grave doença."
Leia o relatório completo da Dra. Henwood sobre as aplicações de POCUS para o Ebola.
Relatos anteriores do trabalho da Dra. Trish Henwood
Notas da Frente de Combate ao Ebola na África
Como a Sonosite está ajudando a combater o ebola
Atualizações da luta contra o ebola na Libéria
Referências
1Carroll MW, Haldenby S, Rickett NY, et al. Deep sequencing of RNA from blood and oral swab samples reveals the presence of nucleic acid from a number of pathogens in patients with acute Ebola virus disease and is consistent with bacterial translocation across the gut. mSphere 2017;2(4):e00325-17-e00325-17.
2Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med 2014;371:2394-2401.