La médico de urgencias Dra. Trish Henwood, presidenta y cofundadora de la iniciativa PURE Initiative, lleva en primera línea de la lucha contra el ébola desde 2014, cuando viajó a Liberia para hacer frente a un brote. La Dra. Henwood ha escrito recientemente un artículo para The New England Journal of Medicine en el que resume las lecciones que ha aprendido desde aquellos días tremendamente complicados.
La Dra. Henwood comienza su artículo de la manera más cruda: “La mitad de mis pacientes murieron. Murieron de una sola enfermedad, pero con muertes muy distintas”. A partir de esa impactante introducción, explica que la apariencia clínica no siempre predice las probabilidades de supervivencia de un paciente de ébola, y que las ecografías pueden desempeñar un papel fundamental en la valoración de la afección de un paciente.
Durante sus primeras semanas en una unidad de tratamiento del ébola en Liberia, la Dra. Henwood admite que con frecuencia se quedaba perpleja por las distintas manifestaciones de la enfermedad. Los pacientes que parecían estar recuperándose, de repente volvían a enfermar y morían.
La Dra. Henwood adquirió un ecógrafo para el punto de atención que le sirviera de ayuda en los diagnósticos. Con el ecógrafo, la Dra. Henwood examinó a un paciente al que denominó “Sr. A”, que al principio parecía estar recuperándose, pero que luego empeoró:
“A la mañana siguiente, el Sr. A. se encontraba en un estado terrible: 40 grados de fiebre, 40 respiraciones por minuto y apenas estaba consciente. Empezamos a administrarle líquidos intravenosos y coloqué el transductor de ecografía en su tórax. Descubrí un patrón de línea A con deslizamiento pulmonar, que indicaba que no había edema pulmonar ni neumonía ni neumotórax. A medida que desplazaba la sonda hacia su abdomen rígido, me sorprendió encontrar asas intestinales dilatadas difusamente con edema de las paredes intestinales y sin peristalsis, sin signos obvios de perforación. Consideré más probable una oclusión intestinal que una obstrucción mecánica, especialmente debido a que no tenía antecedentes médicos ni quirúrgicos relevantes. Diarrea abundante durante unos días, seguida por un íleo paralítico. Hipo, tal vez por el íleo. Peritonitis y fiebre, posiblemente por la translocación bacteriana en su pared intestinal inflamada. Taquipnea central por acidosis metabólica. El Sr. A. no solo estaba ‘muriéndose de ébola’. Podía estar muriéndose debido al shock séptico producido por las bacterias”.
Por desgracia, el Sr. A. no sobrevivió. Pero, por otros pacientes similares a los que examinó, la Dra. Henwood descubrió que las infecciones bacterianas secundarias y simultáneas desempeñaban un papel más importante en las muertes relacionadas con el ébola. Los datos actuales muestran los peligros de la oclusión intestinal, la pérdida de la integridad de la mucosa y la translocación bacteriana en pacientes de ébola.1, 2 En pacientes con síntomas graves de ébola se recomienda tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
La Dra. Henwood ha enumerado seis aplicaciones potenciales de POCUS en la unidad de tratamiento del ébola:
- Obstétrica: POCUS puede ayudar a confirmar la viabilidad o la muerte del feto, estimar la edad gestacional y valorar los motivos de las hemorragias en las pacientes.
- Pulmonar: POCUS puede ayudar a distinguir entre pulmones limpios (que indican una posible taquipnea producida centralmente) y signos que sugieran edema, infección, hemorragia o síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Gastrointestinal: POCUS puede ayudar a detectar un íleo paralítico con edema, distensión intestinal y falta de la peristalsis apropiada. La Dra. Henwood recomienda usar POCUS cuando el médico sospeche que hay fuentes de infección secundaria en el abdomen, que incluyen translocación bacteriana en un intestino afectado.
- Hepatobiliar: Las ecografías pueden revelar hepatomegalia y arquitectura hepática anómala que sugieran inflamación o infección. La presencia de ascitis puede indicar insuficiencia hepática o una infección bacteriana secundaria.
- Genitourinaria: Las ecografías pueden ayudar a distinguir entre anuria, obstrucción y lesión renal aguda o crónica.
- Cardiovascular: Las ecografías cardíacas se pueden usar para ayudar a confirmar miocarditis, pericarditis o derrame pericárdico relacionados con la enfermedad del virus del Ébola.
Además, la Dra. Henwood ha señalado que POCUS es especialmente útil en áreas con recursos limitados que carecen de otras herramientas de diagnóstico por imagen. Los ecógrafos portátiles con conexión Wi-Fi pueden enviar imágenes a los expertos que están en otro lugar para recabar su ayuda. Incluso en zonas remotas, se puede disponer de Wi-Fi con un módem portátil.
La Dra. Henwood concluye que POCUS es una herramienta necesaria para la lucha continua contra el ébola:
“Mientras continúe por desgracia este brote, es importante centrarse en el control de la infección, además de proporcionar una mejor asistencia compasiva a los pacientes e investigar para mejorar los resultados. Un enfoque integral que incorpore las ecografías en los cuidados de la unidad de tratamiento del ébola puede contribuir a adaptarlos a cada paciente y mejorar nuestro conocimiento de esta grave enfermedad".
Lea el informe completo de la Dra. Henwood sobre las aplicaciones de POCUS para el ébola.
Consideraciones previas del trabajo de la Dra. Trish Henwood
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Referencias
1Carroll MW, Haldenby S, Rickett NY, et al. Deep sequencing of RNA from blood and oral swab samples reveals the presence of nucleic acid from a number of pathogens in patients with acute Ebola virus disease and is consistent with bacterial translocation across the gut. mSphere 2017;2(4):e00325-17-e00325-17.
2Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med 2014;371:2394-2401.