![Dr. Enrico Storti of Maggiore Hospital in Lodi, Italy](/sites/default/files/styles/media_gallery_large/public/dr-storti-interview-blog-header_6.jpg?itok=su9yDkhz)
Enrico Storti é Diretor de Anestesia e UTI/Coordenador de Unidade do Departamento de Emergência do Hospital Maggiore em Lodi, Itália. Lodi está localizada perto de Milão e é o epicentro do surto de COVID-19 na Itália. Lodi foi duramente atingida pela pandemia, e o Dr. Storti está na linha de frente tratando os pacientes e ajudando a conter o surto.
O Diretor Médico da FUJIFILM Sonosite, Diku Mandavia, M.D., entrevistou o Dr. Storti para obter uma melhor compreensão da situação clínica na Itália. Storti falou sobre como seu hospital lidou com o aumento repentino de pacientes. Ele descreve como sua equipe transformou a UTI para lidar com um "evento de vítimas em massa" sem precedentes e o que os médicos podem esperar quando o coronavírus chegar aos seus hospitais. Ele também falou sobre o papel fundamental que o ultrassom no local de atendimento desempenha para tornar a UTI muito mais eficiente ao lidar com um grande número de pacientes ao mesmo tempo. Você pode assistir a um vídeo da entrevista na página de recursos sobre COVID-19 da Sonosite. Também realizamos uma entrevista de acompanhamento do dr. Storti, em que ele dá conselhos sobre como a comunidade pode apoiar seus hospitais locais.
Dr. Mandavia:
Obrigado por se juntar a nós hoje. Eu sou Diku Mandavia, diretor médico da FUJIFILM Sonosite. Como todos vocês sabem, estamos no meio de uma crise global de saúde pública com o surto de COVID-19. Temos áreas que são endêmicas e, certamente, a Itália parece ser um epicentro no momento atual. E a Itália está passando por essa crise. Acho que é importante aprendermos com os médicos que estão na linha de frente na Itália para que outros médicos possam se preparar melhor quando recebermos esses pacientes em estado crítico. Então, comigo hoje está meu amigo e colega Dr. Enrico Storti, diretor da UTI em Milão, Itália. Ele é o coordenador do atendimento pré-hospitalar de emergência e da UTI de lá. Ele também é pioneiro em ultrassom no local de atendimento e fundador da Organização WINFOCUS. Ele tem sido fundamental na promoção do ultrassom pulmonar, bem como de muitas outras aplicações para o ultrassom no local de atendimento. Então, com isso como preâmbulo, obrigado, Enrico. Vejo que você está conosco da UTI. Obrigado por nos ceder seu tempo. Acho que é muito importante divulgar essas informações essenciais. Então, talvez você possa contar aos nossos ouvintes um pouco, talvez um pouco mais sobre quem você é, onde trabalha, coisas assim.
Dr. Storti:
Obrigado por me convidar, e é meu privilégio compartilhar a experiência porque aqui, nossa situação é difícil, deixe-me dizer. Sim, sou um médico de cuidados intensivos, como você mencionou. Trabalho em Milão há 17 anos no Hospital Niguarda, que é o maior centro de trauma da região norte da Itália. Também tenho trabalhado na seção de unidades de queimados. E, nos últimos quatro anos, tornei-me responsável pela UTI e pelo departamento de anestesia em Lodi, que fica a mais ou menos 40 quilômetros de Milão. Sou responsável pela UTI geral com sete leitos. Como você mencionou, sou um dos fundadores da World Interactive WINFOCUS, portanto, como você sabe, o ultrassom faz parte da minha vida. Eu não conseguiria administrar a UTI sem uma sonda em minhas mãos. Portanto, essa também é, sabe, outra parte da minha carreira e parte da minha experiência.
Dr. Mandavia:
Temos lido na mídia o que está acontecendo na Itália. Então, diga-nos com suas próprias palavras as condições atuais na Itália e, depois, mais sobre as condições do hospital.
Dr. Storti:
Como você mencionou antes, minha UTI e meu hospital têm estado muito na mídia por causa dessa epidemia de coronavírus. Essa história vem se desenvolvendo nas últimas três semanas. Vi coisas que seriam absolutamente inacreditáveis até três semanas atrás. Estamos em um evento com vítimas em massa. Essa é realmente a definição correta, pois fomos imediatamente forçados a enfrentar um grande número de pacientes. Nosso departamento de emergência recebeu, em média, 150, às vezes 200 pacientes por dia, em um período de 24 horas. Recebemos 150 códigos vermelhos e amarelos com uma onda de pacientes, e todos esses pacientes apresentavam dificuldade respiratória grave, como SDRA. E não havia códigos verdes ou brancos. Quero dizer, os códigos menores desapareceram completamente.
Então, estávamos lidando com um grande número de pacientes ao mesmo tempo, chegando ao departamento de emergência ou sendo encaminhados para o departamento de emergência ao mesmo tempo. Uma grande parte desses pacientes apresentava dificuldade respiratória grave e precisava ser oxigenada. Esse tem sido um grande desafio para o departamento de emergência e para todo o hospital. Percebemos imediatamente que não poderíamos lidar com uma situação como essa, em que havia uma enorme desproporção entre os recursos e o número de pacientes e a intensidade, o padrão de atendimento de que esses pacientes precisavam para melhorar sua condição.
E, portanto, fomos forçados a mudar as regras do hospital e a reformular a equipe do hospital, desde o departamento de emergência, passando pela unidade de redução e chegando às UTIs. Além disso, fomos forçados a fazer isso sem a possibilidade de transporte médico desses pacientes para fora do hospital, porque todos os hospitais próximos nessa área estavam completamente sobrecarregados com o mesmo número de pacientes, e até mais. Por isso, tratamos isso como um evento de acidente em massa.
Dr. Mandavia:
Parece que, no que diz respeito à carga de pacientes, vocês tinham um grupo desproporcional de alta acuidade. Ou seja, muitos pacientes que precisavam de internação. Pode me falar mais sobre esse grupo? As idades que está vendo?
Dr. Storti:
Sim, no início, a maior parte desses pacientes era idosa. Portanto, 75, 80, 85 anos de idade. E deixe-me dizer que essa é a idade em que a mortalidade nesse grupo de pacientes tem sido realmente alta. Porque eles tinham uma verdadeira SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo) com redução grave da relação BO2/FiO2, e precisavam, é claro, ser ventilados e usar estratégias de decúbito ventral, óxido nítrico e assim por diante. Mas a mortalidade era muito alta. Agora, após os últimos 10 ou 15 dias, vemos que a idade média do nosso paciente também está um pouco mais baixa. Portanto, vemos pacientes com SDRA com 40, 45, 50 anos de idade. E esse também é outro problema, porque sabemos que o tratamento da SDRA na UTI requer uma longa permanência.
Portanto, o problema aqui não é apenas criar e ampliar a capacidade da UTI, mas também ter em mente que, seja qual for o número de novos leitos que você consiga obter, ainda terá pela frente uma permanência muito longa na UTI. Mas, infelizmente, esse vírus tem um poder muito alto de infectar pessoas e é muito consistente. Portanto, há sempre um grande buffer de pacientes distribuídos dentro do hospital, no departamento de emergência, nos outros andares e em outras áreas do hospital totalmente dedicadas a pacientes positivos para o coronavírus, o que o pressiona. É muito difícil imaginar como lidar com um número tão grande de pacientes com dependência de UTI.
Dr. Mandavia:
Então, falando especificamente sobre isso, como vocês conseguiram aumentar a capacidade da UTI? Vocês tinham suprimentos suficientes, como ventiladores, monitores e assim por diante?
Dr. Storiti:
No início, tivemos uma escassez de ventiladores. Mas nosso departamento de bem-estar da região da Lombardia conseguiu coletar e centralizar um grande número de ventiladores. Assim, finalmente conseguimos ter um grande número de ventiladores. Mas, no início, eu lhe garanto, fomos obrigados a coletar todos os ventiladores dentro do hospital. Usávamos os ventiladores da sala de cirurgia e levávamos os pacientes para a sala de cirurgia a fim de dar a eles a oportunidade de serem adequadamente ventilados em um tipo de ambiente de UTI. E, novamente, isso foi realmente desafiador no início. Agora a situação está um pouco mais estável. Quero dizer, estável significa que temos 24 leitos de UTI e 26 ventiladores. Portanto, temos a chance de gerenciar essa situação. Também no início, as bombas de seringa e outros itens da UTI eram completamente insuficientes porque só tínhamos instrumentos e ventiladores para sete leitos.
E se você achar importante, também podemos falar sobre como reformulamos o hospital. Não foram apenas a UTI e o departamento de emergência que foram alterados para enfrentar essa situação.
Dr. Mandavia:
Sim, conte-nos um pouco sobre isso.
Dr. Storti:
Sim, essa foi uma ferramenta vencedora nessa epidemia porque, sabe, entendemos imediatamente que se tratava de uma espécie de pior cenário possível. Tínhamos tantos pacientes ao mesmo tempo que não conseguíamos lidar com isso usando, digamos, o padrão ouro. O que quero dizer com padrão ouro é que todos, todos os médicos da UTI sabem perfeitamente como lidar e tratar um paciente com SDRA.
O problema é que você tem de tratar 15 pacientes com SDRA ao mesmo tempo, e sua equipe está reduzida em termos de pessoas capazes de trabalhar nos turnos. Você não pode usar as mesmas ferramentas, não pode consultar as mesmas diretrizes. Ficou imediatamente claro que primeiro tínhamos de reinventar nossa maneira de abordar esse paciente. E não apenas a nossa maneira de abordar o paciente, mas também como o hospital poderia nos ajudar a fazer isso.
No primeiro dia, ficamos completamente sobrecarregados e surpresos com o que estava acontecendo. Mas imediatamente tentamos reagir e adotar uma abordagem diferente. Nossa experiência com o WINFOCUS foi importante para essa experiência. No WINFOCUS, nós nos acostumamos a entrar em cenários críticos. O ultrassom faz um trabalho incrível em países onde os sistemas de saúde são muito fracos, com uma grande desproporção entre os recursos e o número de pacientes. Nossa experiência nesses países foi importante. Estamos usando mais ou menos as mesmas ferramentas.
Por exemplo, ao nãousar o padrão ouro de encaminhar todos os pacientes com SDRA para uma tomografia computadorizada. Simplesmente tínhamos muitos pacientes para encaminhá-los para a tomografia. Em vez disso, escolhemos imediatamente como tratar esses pacientes que eram absolutamente iguais. Portanto, temos pacientes que apresentam desconforto respiratório grave, BO2/FiO2 muito baixo e febre e gripe nos dias anteriores. Portanto, o diagnóstico não era tão complicado. O que foi realmente desafiador foi fazer a triagem dessas pessoas logo no início com algo muito rápido, muito simples de ser feito e muito eficaz, usando um teste de filosofia no ponto de atendimento à beira do leito. Caso contrário, não conseguiríamos lidar com isso. Portanto, tratamos esses pacientes apenas com análise de gases sanguíneos, raio X do tórax e avaliação por ultrassom. E, é claro, seu histórico médico anterior. Esses foram nossos pilares para chegar ao diagnóstico final.
Decidir quando distribuir os recursos de maneira adequada tornou-se muito importante: para onde encaminhar o paciente, quem poderia ficar no departamento de emergência por 24 ou 48 horas, quem deveria ser intubado imediatamente e quais pacientes deveriam ser encaminhados para a unidade de redução. É claro que voltamos a envolver as pessoas e redefinimos as alas em nosso hospital. Portanto, criamos do zero uma unidade de redução de zero a 18 leitos. Eliminamos a neurologia e a ala de neurologia e transferimos os pacientes ventilados para serem tratados por uma equipe multidisciplinar: um pneumologista, um intensivista e todos que tiveram a oportunidade de intubar ou controlar e instalar um ventilador. Isso também é muito importante porque, quando o coronavírus infecta as pessoas, cria-se uma proporção que é mais ou menos assim... cria-se um paciente de UTI, cria-se mais ou menos de cinco a 10 pacientes de unidade de descida e, em seguida, tem-se de 10 a 20 pacientes que simplesmente precisam ser oxigenados. Para esse número de pacientes, é muito importante que as tomadas de oxigênio e a quantidade total de suprimento de oxigênio em nosso hospital aumentem cinco vezes. Por isso, tivemos que pedir à fábrica que traz nosso oxigênio para reabastecer nosso reservatório de oxigênio mais de uma vez por dia. Isso é apenas para lhe dar uma ideia aproximada de qual é a dependência de oxigênio para tantos pacientes ao mesmo tempo.
Dr. Mandavia:
Uau. Agora me diga, além do oxigênio, em quais outras áreas você tem restrições? Que outras coisas os médicos devem prever?
Dr. Storti:
Fomos a primeira UTI a ter o primeiro diagnóstico de coronavírus, que chamamos de paciente um. É claro que agora sabemos que esse paciente com certeza não é o paciente um, e provavelmente o vírus já estava circulando aqui na Itália ou em qualquer outro lugar, com certeza 15 dias antes ou algo assim. Não sou epidemiologista, essa não é minha tarefa, mas agora temos descobertas suficientes para afirmar isso. E isso é importante porque [desde o dia do primeiro diagnóstico], recebemos vários pacientes em que tivemos de usar 15 litros [de oxigênio] por minuto. E quando você tem 40 pacientes e precisa aplicar 15 litros por minuto, o fornecimento de oxigênio nos dutos não é suficiente. Por isso, fomos obrigados a reconstruir as diferentes tomadas de oxigênio dentro do hospital e a fortalecer nossos dutos de oxigênio para não ter um colapso em nosso sistema de oxigênio com as consequências que você pode simplesmente imaginar.
Portanto, minha mensagem é que, se você estiver no meio de um surto ou onde o vírus está se espalhando ativamente, você tem que estar preparado para remodelar seu hospital e usar técnicas que sigam o ritmo que esse vírus impôs ao seu hospital. Não tente lidar com o que você está acostumado a fazer. Por exemplo, tomografia computadorizada para todos os pacientes, recuperação imediata na UTI, estratégia de decúbito ventral desde o início. Você não consegue lidar com isso porque não tem enfermeiros suficientes para supinar 18 pacientes ao mesmo tempo. Portanto, é uma espécie de triagem diferente.
E deixe-me dizer que esse tipo de triagem, que não é absolutamente comum na Itália, em países industrializados, é algo que não é fácil de fazer. E deixe-me dizer que também na minha equipe não foi tão fácil convencer as pessoas de que estávamos em uma espécie de pior cenário, e que a única solução era mudar completamente nossa maneira de tratar os pacientes, além de redistribuir e reinventar nossa equipe. Agora temos equipes que não existiam até algumas semanas atrás. Porque agora temos pacientes diferentes em locais diferentes de nosso hospital, com necessidades diferentes e com uma desproporção entre essas necessidades e nossa capacidade de atendê-las.
Dr. Mandavia:
Ok, então vamos mudar um pouco de marcha. Obviamente, há uma enorme pressão sobre os médicos, enfermeiros, terapeutas respiratórios e uma série de outros trabalhadores. Como você protege a sua equipe? Você teve muitas infecções em sua equipe?
Dr. Storti:
Sim, essa é uma questão absolutamente crucial. Sim, é preciso proteger sua equipe. É preciso proteger sua equipe porque ela é seu pessoal. Mas também porque, quando você tem um surto para enfrentar, precisa protegê-los para evitar ter uma equipe insuficiente porque eles são positivos [para o coronavírus].
Então, felizmente, tínhamos EPI (equipamento de proteção individual) suficiente para usar. Imediatamente, informamos as pessoas sobre como usar e quais eram as estratégias de proteção para toda a equipe. Foi exatamente isso que fizemos, e deixe-me dizer que ainda tínhamos médicos e enfermeiros [que testaram positivo para a COVID-19]. No entanto, acredito que a maior parte desses médicos e enfermeiros infectados foi infectada quando nosso paciente um ainda não havia sido identificado.
Vocês sabem que na Itália estamos adotando medidas de distanciamento social, medidas muito importantes com um profundo impacto em nosso modo de vida e na situação econômica de nosso país. Mas esse tipo de medidas restritivas é, na verdade, a única solução que temos para evitar a disseminação do vírus. Portanto, conseguimos nos proteger. Temos EPIs suficientes e, basicamente, conseguimos fazer isso.
Dr. Mandavia:
Ok, agora eu sei que muitos dos nossos ouvintes ficarão muito curiosos para saber o que vocês estão vendo em seus ultrassons pulmonares. Há algo especial ou exclusivo da COVID-19?
Dr. Storti:
Deixe-me começar por aqui. Nosso hospital tem uma alta competência em ultrassom. Porque fizemos um trabalho muito longo e muito extenso no treinamento de pessoas nos últimos dez anos. A WINFOCUS fez um trabalho incrível aqui em Lodi. E agora todos os andares deste hospital têm uma máquina de ultrassom, ou mais de um, e todos os médicos - pediatras, neurologistas, cirurgiões, intensivistas, quem quer que esteja trabalhando aqui - são capazes de manusear uma sonda e realizar o ultrassom no local de atendimento.
Então, o ultrassom no local de atendimento significa colocar a sonda nas mãos do médico e tentar avaliar e monitorar melhor os pacientes. Cada médico traz sua própria experiência para decidir o que é importante para nossos pacientes. Portanto, deixe-me dizer que essa é a linha de base que estamos começando. Como estávamos muito confiantes com o ultrassom no local de atendimento e como todas as diferentes equipes estavam totalmente convencidas de que essa é uma ferramenta realmente poderosa, decidimos usar o ultrassom logo no início, na triagem, para avaliar o envolvimento pulmonar do coronavírus e decidir para onde levar o paciente, além de tratar as comorbidades.
Porque às vezes recebemos jovens com apenas SDRA e apenas um envolvimento pulmonar de pneumonite a pneumonite bilateral, variando de pneumonite a SDRA. Mas às vezes também vemos idosos com outras patologias e outras comorbidades. Por isso, o ultrassom também é muito útil para avaliar melhor o paciente no departamento de emergência.
Como mencionei, isso é, até certo ponto, uma espécie de pior cenário possível. Você sabe que o ultrassom mostra o quão crítica é a situação. Essa é a mensagem do WINFOCUS ou ultrassom, um foco natural no ultrassom crítico. Crítico significa quando você tem uma situação crítica porque o paciente está muito doente ou porque temos um paciente muito doente que também está em uma situação crítica como a nossa.
Porque temos pacientes muito doentes e também temos uma enorme desproporção entre os recursos e o número de pacientes. Portanto, o ultrassom aqui é claramente a resposta. E precisamos comparar o que fizemos nesse hospital porque, ao redor dessa área, muitos outros hospitais que entraram em colapso sob esse tipo de tsunami, digamos, uma espécie de onda de pacientes, ficaram sobrecarregados e entraram em colapso porque esses hospitais encaminharam os pacientes para a tomografia computadorizada, aguardando o relatório da tomografia computadorizada e esperando que a tomografia computadorizada estivesse disponível para o outro exame. Isso tornou os departamentos de emergência muito mais lentos no atendimento a um grande número de pacientes. E isso é algo que não funciona de forma alguma.
Então, em nossa experiência, o que fizemos foi exatamente trazer o ultrassom para o meio da árvore de decisão, e isso tem sido muito, muito eficaz. Então, novamente, para nós, foi uma análise de gases sanguíneos, raio X do tórax. A radiografia do tórax é muito importante quando a radiografia do tórax é muito, muito branca, é um resultado claramente positivo [para a COVID-19]. Quando a radiografia de tórax parece ser negativa, o ultrassom tem uma enorme capacidade de discriminar melhor se há envolvimento pulmonar, até que ponto o envolvimento pulmonar está presente e de combinar perfeitamente esse envolvimento pulmonar, por exemplo, com a abordagem clínica.
Por exemplo, para decidir se não vamos encaminhar o paciente para o step down ou para a UTI, porque o paciente não estava tão doente, usamos também o teste de trabalho. Reunimos a análise de gases sanguíneos, a radiografia do tórax e o ultrassom pulmonar nesse teste de funcionamento. O teste de funcionamento tem sido uma grande solução para decidir qual paciente pode receber alta. Esse também é outro problema. Se você não sabe quem deve dar alta, quando deve dar alta ao paciente e se o paciente que você está dando alta está indo para o lugar certo a fim de impedir a propagação do vírus, isso é uma bagunça. O ultrassom tem sido muito, muito eficaz para fazer esse gerenciamento.
Dr. Mandavia:
Bem, isso foi muito informativo, Enrico. Alguma outra reflexão final ou algum outro conselho para os médicos que estão ouvindo?
Dr. Storti:
Bem, deixe-me dizer que aqui a verdadeira resposta é ser flexível e imaginar que você tem de fazer algo que não está em seu histórico até o dia em que receber esse tipo de paciente. Porque o que é incrível no coronavírus é sua capacidade de se espalhar e, ao mesmo tempo, criar uma síndrome de SDRA muito, muito importante nos pacientes. Portanto, o que é inacreditável é que, por exemplo, agora eu tenho 24 leitos de UTI, mas na minha unidade de redução de carga sei que, se você for ver o que há lá, com certeza verá outros dez pacientes para intubar imediatamente.
E aqui, mais uma vez, o importante é lidar com o tempo. Isso ocorre porque você tem uma desproporção entre leitos de UTI, ventiladores, enfermeiros, médicos e o número de pacientes. É preciso mantê-los vivos até que seus recursos consigam dar-lhes acesso à UTI, uma chance na UTI. E quaisquer que sejam as ferramentas que você tenha. Por exemplo, usamos CPAP e ventilação por máscara não invasiva extensivamente. Além disso, se a relação BO2/FiO2 estiver muito baixa, e mesmo que você saiba que esse não é com certeza o caminho certo a seguir, deixe-me dizer, em condições pacíficas. Quando se está em guerra, é preciso manter os pacientes vivos para criar o caminho certo. Ou seja, trate os mais doentes e tente liberar os leitos da UTI e, em seguida, traga os outros que estão aguardando no departamento de emergência ou na unidade de redução.
Portanto, é preciso pensar e imaginar sua maneira de tratar o paciente, sua prática diária, reinventar sua prática diária e usar ferramentas que não está acostumado a usar. Caso contrário, se você for muito rígido em seus protocolos, não conseguirá lidar com isso. Essa é a minha mensagem. Você precisa ser flexível e conhecer muito bem seu hospital.
Outro ponto importante é que você precisa conversar com seus administradores. Você precisa conversar com seus diretores. Porque é preciso pedir-lhes instalações, é preciso pedir-lhes que forneçam coisas e é preciso manter contato com eles. Você não pode lidar com essas questões médicas. É preciso conversar com os administradores, levá-los até lá e dizer: "Você consegue ver o problema?"
Eu levei meu CO ao departamento de emergência e disse a eles: "Ok, é isso que estamos enfrentando. Este é o ponto de partida, e temos que lidar com isso. E temos que evitar ficar completamente sobrecarregados, por isso preciso disso. Não estou pedindo algo que não seja importante agora. Estou pedindo apenas o que é vital para meus pacientes e para que nosso hospital sobreviva com nossos pacientes." E eles entenderam.
E então deixe-me dizer isso também. Isso é importante para a Itália. Deixe-me dizer que a Itália tem muitos problemas, mas aqui a saúde é um direito, não é um serviço, e o que fizemos foi um trabalho incrível ao oferecer atendimento a todos, independentemente do apoio financeiro. Estamos lutando contra algo que está absolutamente fora de nossas previsões. Mas deixe-me dizer que o governo e o sistema de saúde de nossa região fizeram um trabalho incrível fornecendo coisas, ajuda muito concreta e também apoio financeiro para tudo.
Dr. Mandavia:
Bem, obrigado, isso foi extremamente informativo. Parece que você está fazendo um trabalho incrível em circunstâncias extenuantes. Acho que, na história da medicina moderna, nenhum de nós passou por algo parecido com isso. Obrigado por passar esse tempo conosco. Sei que você está no turno do hospital. Em nome de todos da FUJIFILM Sonosite, obrigado. Foi, mais uma vez, muito valioso. Acho que nossos ouvintes vão pegar muitas pérolas que ajudarão a salvar outras vidas. Portanto, mais uma vez obrigado, Enrico.
Dr. Storti:
Muito obrigado, Diku, e muito obrigado pelo apoio. E, como você mencionou, acho que sim, é muito importante que nossos colegas, em qualquer lugar do mundo, saibam exatamente o que pode acontecer e como se preparar, como se preparar a tempo. Porque, infelizmente, primeiro tivemos que reinventar as coisas sem interromper a funcionalidade do hospital. Conseguimos fazer isso, mas não é simples. Portanto, quem tem uma semana pela frente, tem uma semana para se dedicar a pensar e prever quais serão suas necessidades. Esse é um tempo muito, muito precioso. E acho que tudo o que pudermos fazer para compartilhar nosso conhecimento ou simplesmente compartilhar o que aconteceu conosco será muito bem-vindo. Muito obrigado por seu apoio e por me convidar.