Notärztin Dr. Trish Henwood, Präsidentin und Mitbegründerin der PURE Initiative reiste 2014 nach Liberia, um dem Ausbruch der Seuche Ebola zu begegnen, und kämpft seither an vorderster Front gegen Ebola. Dr. Henwood hat für The New England Journal of Medicine einen Artikel geschrieben, in dem sie ihre Erkenntnisse beschreibt, die sie in diesen äußerst herausfordernden Tagen gewonnen hat.
Dr. Henwood beginnt ihren Artikel mit den krassen Worten: „Die Hälfte meiner Patienten starb. Sie starben an nur einer Krankheit, aber es gab so viele verschiedene Tote.“ Nach dieser ernüchternden Einführung beschreibt sie, dass das klinische Erscheinungsbild nicht immer die Überlebenschancen eines Ebolapatienten vorhersagte, und welche wichtige Rolle Ultraschall in der Beurteilung eines Patientenzustands spielen kann.
Dr. Henwood musste eingestehen, dass sie in den ersten Wochen in einer Ebola-Behandlungsstation (Ebola treatment unit, ETU) in Liberia über die verschiedenen Erscheinungsformen dieser Krankheit oft „verblüfft“ war. Patienten, die allem Anschein nach auf dem Weg der Genesung waren, wurden plötzlich wieder krank und starben.
Zur Unterstützung der Diagnose erwarb Dr. Henwood für diese Mission ein Point-of-Care Ultraschallsystem. Mit dem Ultraschallgerät untersuchte Dr. Henwood einen Patienten, den sie „Mr. A.“ nennt. Anfangs schien es, als würde er gesund werden, doch dann verschlechterte sich sein Zustand:
„Am nächsten Morgen fand ich Mr. A. in einem schrecklichen Zustand auf: bis 40° Fieber, 40 Atemzüge pro Minute und fast bewusstlos. Wir führten intravenös Flüssigkeiten zu und ich legte die Ultraschallsonde auf seine Brust. Ich erkannte ein A-Linienmuster mit Lungenverschiebung, was weder auf ein Lungenödem oder eine Lungenentzündung noch auf einen Pneumothorax hindeutete. Als ich die Schallsonde auf sein brettartiges Abdomen hielt, stellte ich überraschenderweise diffus erweiterte Darmschlingen mit Ödemen an der Darmwand, ohne Peristaltik und ohne offensichtliche Anzeichen auf Perforation fest. Einen Darmverschluss hielt ich für wahrscheinlicher als eine mechanische Obstruktion, insbesondere weil der Patient keine relevante medizinische oder chirurgische Vorgeschichte hatte. In den nächsten Tagen setzte ein profuser Durchfall ein, gefolgt von einem paralytischen Darmverschluss. Schluckauf — vom Darmverschluss? Bauchfellentzündung und Fieber sind möglicherweise auf die bakterielle Translokation entlang seiner entzündeten Darmwand zurückzuführen. Zentrale Tachypnoe wegen metabolischer Azidose. Mr. A. starb gerade nicht nur an Ebola. Er könnte auch aufgrund eines durch Bakterien verursachten septischen Schocks gestorben sein.“
Bedauerlicherweise überlebte Mr. A. nicht. Aber Dr. Henwood stellte durch die Untersuchung anderer ähnlicher Patienten fest, dass sekundäre und gleichzeitig verlaufende bakterielle Infektionen eine wichtigere Rolle bei den auf Ebola zurückzuführenden Todesfällen spielten. Aktuelle Daten zeigen heute die Risiken eines Darmverschlusses, eines Verlusts der Schleimhautintegrität und einer bakteriellen Translokation für Ebolapatienten.1,2Bei Patienten mit schweren Ebola-Symptomen wird eine Behandlung mit Breitband-Antibiotika empfohlen.
Dr. Henwood hat sechs Anwendungsmöglichkeiten für den Einsatz von POCUS in der Ebola-Behandlungsstation aufgelistet:
- Geburtshilfe: POCUS kann bei der Beurteilung der korrekten Fötenentwicklung oder eines fetalen Todes, bei der Bestimmung des Gestationsalters und bei der Beurteilung der Gründe für Blutungen bei Patientinnen unterstützen.
- Lunge: POCUS kann dabei helfen, zwischen einer klaren Lunge (Hinweis auf eine mögliche zentral vermittelte Tachypnoe) und Anzeichen, die auf Ödeme, Infektionen, Blutungen oder akute Atemnotsyndrome hindeuten, zu unterscheiden.
- Magen-Darm-Trakt: POCUS kann dabei helfen, einen paralytischen Darmverschluss mit Ödemen, eine Darmdistension und das Fehlen einer angemessenen Peristaltik zu erkennen. Dr. Henwood empfiehlt den Einsatz von POCUS, falls der Arzt abdominale Quellen für sekundäre Infektionen vermutet, einschließlich bakterieller Translokationen entlang des beeinträchtigten Darms.
- Leber und Galle: Mithilfe von Ultraschall können Lebervergrößerungen und anormale hepatische Strukturen, die auf eine Entzündung oder Infektion hinweisen, dargestellt werden. Das Vorhandensein von Aszites kann auf eine hepatische Dysfunktion oder eine bakterielle Sekundärinfektion hindeuten.
- Urogenitalsystem: Mithilfe von Ultraschall kann zwischen Anurien, Obstruktionen und akuten oder chronischen Nierenverletzungen unterschieden werden.
- Herz-Kreislauf-System: Ultraschalluntersuchungen des Herzens können zur Erkennung einer auf Ebola zurückzuführenden Myokarditis, Perikarditis oder eines Perikardergusses eingesetzt werden.
Zudem betonte Dr. Henwood, dass POCUS insbesondere in Gebieten mit beschränkten Ressourcen eingesetzt wird, in denen andere diagnostische Bildgebungsgeräte fehlen. Mithilfe von mobilen Ultraschallgeräten mit WLAN-Funktion können Bilder an Experten an anderen Standorten gesendet werden, um fachkundige Unterstützung zu erhalten. Selbst in ländlichen Gebieten kann über ein tragbares Modem das WLAN aktiviert werden.
Dr. Henwood erklärte abschließend, dass POCUS für den andauernden Kampf gegen Ebola unentbehrlich ist:
„Da sich dieser Ausbruch leider fortsetzt, ist es wichtig, uns auf die Infektionskontrolle zu konzentrieren und zusätzlich eine verbesserte und einfühlsame Patientenversorgung zu bieten und Forschungsarbeiten durchzuführen, um die Ergebnisse weiter zu verbessern. Ein umfassender Ansatz zur Integration des Ultraschalls in die Ebola-Behandlungsstationen kann dabei helfen, die Behandlung auf einzelne Patienten zuzuschneiden und unser Verständnis für diese schwere Krankheit zu verbessern.“
Lesen Sie den vollständigen Bericht von Dr. Henwood über die POCUS-Anwendungen für Ebola.
Frühere Berichte über die Arbeit von Dr. Trish Henwood
Notizen von der Front: Im Kampf gegen Ebola in Afrika
Wie Sonosite den Kampf gegen Ebola unterstützt
Neuigkeiten vom Kampf gegen Ebola in Liberia
Referenzmaterial
1Carroll MW, Haldenby S, Rickett NY, et al. Deep sequencing of RNA from blood and oral swab samples reveals the presence of nucleic acid from a number of pathogens in patients with acute Ebola virus disease and is consistent with bacterial translocation across the gut. mSphere 2017;2(4):e00325-17-e00325-17.
2Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med 2014;371:2394-2401.