Point-of-Care Ultraschall (POCUS) wird in der Nephrologie häufig bei der geführten Anlage von Fisteln eingesetzt. Außerdem lässt sich damit der Nutzen dieser Fisteln für die Dialyse besser beurteilen.
Dr. Jennifer Hanko ist Fachärztin für Nephrologie am Belfast City Hospital, einer 900 Betten fassenden, modernen Universitätsklinik im nordirischen Belfast. Im Folgenden erklärt sie, welche Rolle POCUS in ihrer klinischen Praxis spielt, und beschreibt die Vorteile, die sich beim Einsatz von POCUS sowohl für medizinische Fachkräfte als auch für Patienten ergeben.
Den Umgang mit Ultraschall zur Abbildung von Gefäßen und zur Bewertung von arteriovenösen (AV) Fisteln erlernte ich ursprünglich während eines Fellowships in Vancouver. Im Jahr 2011 nahm ich dann eine Stelle als Fachärztin in der nephrologischen Abteilung am Belfast City Hospital ein, in der wir uns um die Anlage von Gefäßzugängen für 700 Hämodialysepatienten in ganz Nordirland kümmern. Seitdem habe ich ein besonderes Interesse für Gefäßzugänge zur Dialyse sowie für die Heimhämodialyse entwickelt und baue meine Scan- und Interpretationsfähigkeiten, die ich in Kanada gelernt habe, stetig aus.
Eine arteriovenöse Fistel ist eine chirurgisch angelegte Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene – meistens im Arm. Dadurch wird das Blutgefäß länger, stärker und robuster für den Transfer des Blutes in das Dialysegerät und zurück in den Patienten. Voll funktionsfähige Fisteln sind für eine wirksame Dialyse unerlässlich.
Bevor Ultraschall für die Beurteilung von Blutgefäßen zum Einsatz kam, wurde häufig versucht, einem Patienten eine arteriovenöse Fistel zu legen, die sich dann aber nicht für die Dialysebehandlung eignete. Wenn die arteriovenöse Legung scheitert, kann dies sehr belastend für Patienten sein und sich auch negativ auf die Verwaltung von Operationslisten auswirken.
Die Bewertung von Venen mancher Patienten nur mittels klinischer Beobachtung und Palpation ist schwierig; einige Venen liegen tief im Gewebe, andere können verschlungen sein oder von der typischen anatomischen Position abweichen. Durch den Einsatz von POCUS hat sich die Vorgehensweise bei diesen kniffligeren Fällen komplett verändert.
Bei tiefliegenden Venen beispielsweise eignet sich Ultraschall ideal, um die Venen und Arterien des Patienten präzise abzubilden, die beste Stelle für die Anlage von Fisteln zu bestimmen und anschließend die Reifung nach dem Eingriff zu kontrollieren. Außerdem können wir eine Fistel mit unglaublicher Präzision punktieren, besonders bei Erstpatienten, und das Erscheinungsbild und Funktionsfähigkeit von Gefäßen im Zeitverlauf bewerten und somit beurteilen, ob die Vene immer noch geeignet ist für eine Fistel. Gleichzeitig können wir Problemzonen ausfindig machen, die ebenfalls ultraschallgeführte Eingriffe in späteren Sitzungen erfordern. Des Weiteren ist es uns möglich, nach Auffälligkeiten wie Stenosen Ausschau zu halten, bei denen ebenfalls eine medizinische Intervention benötigt wird, um die Funktion der Fisteln zu verbessern.
Die Erfahrung hat uns gelehrt, dass wir nun die Funktion von arteriovenösen Fisteln, deren Behandlung ohne POCUS nicht möglich wäre, nutzen und erhalten können. Wenn wir einen Patienten an die chirurgische oder radiologische Abteilung überweisen müssen – um eine neue Fistel anzulegen, ein arteriovenöses Transplantat einzusetzen, falls sich die Venen für eine Fistel nicht eignen, oder um eine Stenose durch Angioplastie wieder zu öffnen –, sind wir nun basierend auf den Ultraschallaufzeichnungen in der Lage, punktgenaue und detaillierte Beschreibungen im Überweisungsschein anzubringen.
In der nephrologischen Abteilung in Belfast stehen uns mehrere Geräte von FUJIFILM Sonosite zur Verfügung: Beispielsweise das Sonosite M-Turbo, das wir mithilfe der Tragetasche auf die verschiedenen Departments der Klinik, in die Ambulanzen und auch im Außendienst mitnehmen können, sowie das Sonosite X-Porte, das sowohl im Behandlungszimmer für die Anlage von Dialyse-Kathetern und die Entnahme von Nierenbiopsien als auch im OP zur Bewertung von Nierentransplantationen Verwendung findet.
Die Technologie hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte erzielt, wie man anhand der modernen tragbaren Geräte sehen kann, die handlich wie auch leicht sind und einfach hochgehoben werden können. Sogar der größere X-Porte kann schnell zwischen Patienten oder Zimmern transportiert werden. Die Geräte sind zudem robust genug, um auch den täglichen Stößen standzuhalten, die unweigerlich passieren, wenn sie versehentlich fallen gelassen werden oder wenn im Krankenbettbereich nicht gerade zimperlich mit ihnen umgegangen wird.
Die meisten Dialyseeinrichtungen im Vereinigten Königreich befürworten die Idee, dass Krankenpfleger den Umgang mit POCUS erlernen müssen, da sie schließlich diejenigen sind, die die Mehrheit der Punktionen vornehmen. Radiologen oder Nephrologen müssen zwar dennoch immer im Krankenhaus zur Verfügung stehen, falls ärztlicher Rat erforderlich ist, aber um die Vorteile von POCUS tatsächlich vollends ausschöpfen zu können, muss diese Technologie meiner Meinung nach auch Krankenpflegern zugänglich gemacht werden.
Ich biete deshalb regelmäßig Schulungen für Krankenpfleger unserer Abteilung direkt am Arbeitsplatz an und leite Workshops auf der jährlich stattfindenden Konferenz der Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI), die sehr gut angenommen werden. In kleinen Gruppen, die vorwiegend aus Krankenpflegern bestehen, üben wir die Grundlagen des Scannens an echten Patienten und ermutigen die Teilnehmer, weitere Schulungen zu besuchen und praktische Erfahrungen an ihrem eigenen Arbeitsplatz zu sammeln.
Was mir immer wieder bei der Leitung von Schulungen auffällt, und zwar besonders bei Krankenpflegern, die Dialysebehandlungen durchführen, ist nicht nur der unbestreitbare klinische Mehrwert von POCUS, sondern auch die Wirkung, die Ultraschallanwendungen auf den Benutzer haben: Es steigert das Selbstvertrauen und verändert die Herangehensweise.
Nach einer gescheiterten Kanülierung kann sich jeder unsicher fühlen. Wenn jedoch anschließend POCUS eingesetzt wird, kann aufgezeigt werden, was zu den Problemen führte. So kann der Benutzer aus seinen Fehlern lernen und eine alternative Methode oder Technik anwenden. Das Wissen darum, warum es beim ersten Mal nicht geklappt hat, motiviert Benutzer dazu, einen weiteren Versuch zu wagen – mit einem hoffentlich besseren Ausgang.
Häufig konnte ich auch beobachten, welche Vorteile der Ultraschall für die Patienten hat. Denn der Ultraschall unterstützt den Winkel und die Genauigkeit der Punktion. Dadurch kann sich die Anzahl der Versuche, um eine Nadel zu legen, reduzieren, wodurch der ganze Vorgang für den Patienten stress- und schmerzfreier wird.
Während des Scannens zeige ich meinen Patienten gerne die Ultraschallbilder und erkläre ihnen, warum ihre Venen problematisch sind oder warum wir eine andere Stelle wählen müssen. Durch die Kenntnisse ihrer eigenen Anatomie fühlen sie sich gestärkt für zukünftige Behandlungen und werden mehr in die Entscheidungen, die um und über sie getroffen werden, einbezogen.
Unter Berücksichtigung aller relevanten Aspekte – der große klinische Nutzen, mehr Benutzersicherheit, weniger Schmerzen und Stress für Patienten – ist es keine Übertreibung zu behaupten, dass POCUS die Durchführung von Gefäßzugängen für die Hämodialyse revolutioniert hat.
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