L'échographie Point-of-Care joue un rôle important dans le secteur des urgences. Face à une demande urgente d'aide médicale, elle permet aux cliniciens hospitaliers et aux ambulanciers d'évaluer l’état du patient. Le Dr Reed, consultant en médecine d’urgence au Royal Infirmary à Édimbourg, explique pourquoi il est important d'utiliser un échographe pour contribuer à la prise en charge des personnes souffrant d'arrêt cardiaque.
« Mon intérêt pour l’échographie est apparu il y a dix ans, alors que j'étais chef de clinique à Édimbourg et que je suis parti en Australie pour travailler au Royal North Shore Hospital à Sydney. À cette époque, nous ne recourrions pas à l'échographie à Édimbourg ; seuls les services d’urgence commençaient tout juste à utiliser cette technique et il n’y avait aucune formation officielle consacrée.
La situation était différente à Sydney, où les médecins urgentistes et les cliniciens de soins intensifs réalisaient des échographies FAST pour repérer les traumatismes et les accès vasculaires. J'en ai donc profité pour suivre une formation de premier niveau. Une fois revenu au Royaume-Uni, j’ai travaillé de façon occasionnelle avec des radiologues pour entretenir mes compétences en échographie, puis j'ai suivi une autre formation pour actualiser mes connaissances.
Lorsque je suis devenu consultant en 2007, je suis devenu le référent pour l'échographie. En parallèle, les urgences ont investi dans un système Sonosite dédié qui est venu compléter ceux déjà utilisés dans les services de radiologie et de soins intensifs. Ce système est très solide, ce qui en fait l'outil idéal pour ce service. De plus, les radiologues et cliniciens de soins intensifs qui travaillaient aux urgences et avaient besoin d'une échographie connaissaient déjà la machine, ce qui constituait également un avantage. Aujourd'hui, environ 60 de nos praticiens maîtrisent l'échographie niveau 1 et 20 autres sont en cours de formation. Le nombre moyen d'échographies réalisées chaque mois dans la région est passé de 10 à 80, puis à 100. La palette d'applications s'est par ailleurs élargie et inclut désormais : examen FAST, accès vasculaire, blocs nerveux, localisation de corps étrangers, arthrocentèse, recherche d'anévrismes de l'aorte abdominale et, en particulier l'échographie cardiaque. Nous prenons en charge environ 200 arrêts cardiaques par an, et comme tous les membres du service sont formés à l'échographie cardiaque, la quasi-totalité de ces patients bénéficie de cet examen. Cette approche peut améliorer la prise en charge de cette affection. Actuellement, tous les patients sans pouls perceptible, mais présentant une activité électrique reçoivent le même traitement. Toutefois, nous savons que le pronostic des patients dont le cœur bat encore est bien meilleur que celui des patients en arrêt cardiaque.
L’échographie permet de vérifier si un patient est toujours en arrêt cardiaque après une période de réanimation intensive, et révèle parfois une pathologie – comme la tamponnade cardiaque ou la fibrillation ventriculaire –, qui n’était pas visible sur l’ECG. Cette technique peut aussi aider à évaluer le plan d'action le plus approprié : par exemple, débloquer une artère coronaire au laboratoire de cathétérisme, appliquer un traitement agressif des causes alternatives d’arrêt cardiaque, voire une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).
En plus de mon travail clinique, j’ai co-fondé l'Emergency Medicine Research Group Edinburgh (EMERGE), un groupe de recherche en médecine d'urgence qui a travaillé avec l’unité d’intervention rapide en réanimation (3RU). L'objectif était d’explorer l’utilisation potentielle des échographes Point-of-Care pour l’évaluation préhospitalière des patients en arrêt cardiaque, dans le cadre de l'étude « Paramedic Ultrasound in Cardiac Arrest (PUCA) »*. L’équipe 3RU est composée d’ambulanciers spécialement formés à la réanimation, et qui ont subi un entraînement supplémentaire en gestion avancée des arrêts cardiaques. En tant que tels, ils sont particulièrement qualifiés pour répondre à ce type d'urgence.
Au cours de l’étude PUCA – financée par le Resuscitation Council (Royaume-Uni) et la fondation Chest, Heart and Stroke Scotland –, l’équipe de réanimation 3RU s'est formée à l'échocardiographie, apprenant à reconnaître la présence ou l’absence de mouvement cardiaque, à évaluer la qualité des contractions ainsi qu'à repérer des rythmes anormaux et des liquides autour du cœur.
Une fois formés, ces ambulanciers ont été suivis alors qu'ils recouraient à des échographies pour évaluer des cas d’arrêt cardiaque. Les résultats ont été enregistrés et examinés, jusqu'à ce que les ambulanciers acquièrent une expertise suffisante pour passer un examen pratique. À partir de là, ils ont scanné des patients de manière autonome et ont élaboré un plan de gestion en temps réel avec les urgentistes de l’hôpital, afin de les aider à déterminer le traitement le plus approprié.
Au terme de cette étude, nous avons mis au point un algorithme permettant d’intégrer l'échographie Point-of-Care dans la gestion préhospitalière d’un arrêt cardiaque, et nous espérons l'établir en tant que norme de soins standard. En attendant l’approbation du service chargé des ambulances écossaises, les ambulanciers continuent d’assister à des séances de formation et à parfaire leurs compétences en échographie pour renforcer leur efficacité. En fin de compte, l’adoption de l’évaluation échographique préhospitalière, en complément des soins d'urgence, contribuera à rationaliser la gestion des patients souffrant d’un arrêt cardiaque.
* Matthew J. Reed, Louise Gibson, Alistair Dewar, Steven Short, Polly Black, Gareth R. Clegg. Introduction of paramedic led Echo in Life Support into the pre-hospital environment: The PUCA study. Resuscitation. In press. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957216304518
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