Enrico Storti est le directeur de l'anesthésie et de l'unité de soins intensifs, ainsi que le coordinateur du service des urgences de l'hôpital Maggiore de Lodi, en Italie. Lodi est situé près de Milan et constitue l'épicentre de l'épidémie de COVID-19 en Italie. Lodi a été très durement touchée par la pandémie, et le Dr Storti est en première ligne pour traiter les patients et aider à contenir l'épidémie.
Dr. FUJIFILM Sonosite Chief Medical Officer Diku Mandavia, M.D. a interviewé le Dr Storti pour mieux comprendre la situation clinique en Italie. Storti a expliqué comment son hôpital a fait face à l'afflux soudain de patients. Il décrit comment son équipe a transformé l'unité de soins intensifs pour faire face à un "événement de masse" sans précédent, et ce à quoi les cliniciens peuvent s'attendre lorsque le coronavirus atteindra leur hôpital. Il parle également du rôle clé que joue l'échographie au point de service pour rendre l'unité de soins intensifs beaucoup plus efficace lorsqu'elle traite un très grand nombre de patients en même temps. Vous pouvez visionner une vidéo de l'entretien sur la page de ressources COVID-19 de Sonosite. Nous avons également réalisé une interview de suivi du Dr. Storti, où il donne des conseils sur la manière dont la communauté peut soutenir ses hôpitaux locaux.
Dr. Mandavia:
Merci de nous avoir rejoints aujourd'hui. Je suis Diku Mandavia, médecin en chef de FUJIFILM Sonosite. Comme vous le savez tous, nous sommes au cœur d'une crise mondiale de santé publique avec l'épidémie de COVID-19. Certaines régions sont endémiques et l'Italie semble être l'épicentre de cette crise. L'Italie vit cette crise. Je pense qu'il est important pour nous d'apprendre des médecins qui sont en première ligne en Italie afin que les autres médecins puissent mieux se préparer à recevoir ces patients gravement malades. Je suis donc accompagné aujourd'hui par mon ami et collègue le Dr Enrico Storti, directeur de l'unité de soins intensifs de Milan, en Italie. Il est le coordinateur des urgences préhospitalières et des soins intensifs dans cette ville. Il est également un pionnier de l'échographie au point d'intervention et le fondateur de l'organisation WINFOCUS. Il a joué un rôle déterminant dans la promotion de l'échographie pulmonaire et de nombreuses autres applications de l'échographie sur le lieu de soins. En guise de préambule, je vous remercie, Enrico. Je vois que vous nous rejoignez depuis l'unité de soins intensifs. Merci de nous avoir accordé un peu de temps. Je pense qu'il est vraiment important de diffuser ces informations cruciales. Peut-être pourriez-vous dire à nos auditeurs un peu plus qui vous êtes, où vous travaillez, ce genre de choses.
Dr. Storti:
Merci de m'avoir invité, et c'est un privilège pour moi de partager cette expérience parce qu'ici, notre situation est difficile, permettez-moi de le dire. Oui, je suis médecin en soins intensifs, comme vous l'avez dit. Je travaille à Milan depuis 17 ans à l'hôpital Niguarda, qui est le plus grand centre de traumatologie du nord de l'Italie. J'ai également travaillé dans la section des grands brûlés. Depuis quatre ans, je suis responsable de l'unité de soins intensifs et du service d'anesthésie de Lodi, qui se trouve à environ 40 kilomètres de Milan. Je suis responsable d'une unité de soins intensifs généraux de sept lits. Comme vous l'avez mentionné, je suis l'un des fondateurs du World Interactive WINFOCUS, donc comme vous le savez, les ultrasons font partie de ma vie. Je ne voyais pas comment diriger une unité de soins intensifs sans une sonde dans les mains. C'est donc une autre partie de ma carrière et de mon expertise.
Dr. Mandavia:
Nous avons lu dans les médias ce qui se passe en Italie. Parlez-nous donc de la situation actuelle en Italie, et plus précisément des conditions de l'hôpital.
Dr. Storti:
Comme vous l'avez déjà mentionné, mon unité de soins intensifs et mon hôpital ont été très médiatisés en raison de l'épidémie de coronavirus. Cette histoire s'est développée au cours des trois dernières semaines. J'ai vu des choses qui auraient été absolument incroyables il y a encore trois semaines. Nous nous trouvons face à un événement impliquant un grand nombre de victimes. C'est vraiment la bonne définition, car nous avons immédiatement dû faire face à un nombre considérable de patients. Notre service d'urgence a reçu en moyenne 150, voire 200 patients par jour, sur une période de 24 heures. Nous avons reçu 150 codes rouges et jaunes avec une vague de patients, et tous ces patients présentaient une détresse respiratoire sévère, comme le SDRA. Il n'y avait pas de codes verts ou blancs. Je veux dire que les codes mineurs ont complètement disparu.
Nous avons donc eu affaire à un très grand nombre de patients en même temps, qui sont arrivés au service des urgences ou ont été envoyés au service des urgences en même temps. Une grande partie de ces patients présentaient une détresse respiratoire grave et devaient être oxygénés. Cette situation a constitué un énorme défi pour le service des urgences et pour l'ensemble de l'hôpital. Nous avons immédiatement compris que nous ne pouvions pas faire face à une telle situation où il y avait une énorme disproportion entre les ressources et le nombre de patients et l'intensité, la norme de soins dont ces patients ont besoin pour améliorer leur état. Nous avons également été contraints de le faire sans avoir la possibilité de transporter ces patients hors de l'hôpital, car tous les hôpitaux de la région ont été complètement débordés par le même nombre de patients, voire plus. Le Dr Mandavia :
Il semble donc que vous ayez eu un nombre disproportionné de patients en état d'urgence. C'est-à-dire un grand nombre de patients qui devaient être admis. Pouvez-vous m'en dire plus sur ce groupe ? Les âges que vous voyez ?
Dr. Storti:
Oui, au tout début, la plus grande partie de ces patients étaient des personnes âgées. Donc, 75, 80, 85 ans. Et permettez-moi de dire que c'est à cet âge que la mortalité est vraiment élevée dans ce groupe de patients. Parce qu'ils souffraient d'un véritable SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) avec une réduction sévère du rapport BO2/FiO2, et qu'ils avaient bien sûr besoin d'être ventilés, et d'utiliser des stratégies de décubitus ventral, de l'oxyde nitrique, etc. Mais la mortalité était très élevée. Aujourd'hui, après 10 ou 15 jours, nous constatons que l'âge moyen de nos patients est également un peu plus bas. Nous voyons donc des patients atteints de SDRA qui ont 40, 45 ou 50 ans. Le problème n'est donc pas seulement de créer et d'agrandir les capacités de l'unité de soins intensifs, mais aussi de garder à l'esprit que, quel que soit le nombre de nouveaux lits que vous réussissez à obtenir, vous avez toujours devant vous un très long séjour à l'unité de soins intensifs. Malheureusement, ce virus a un pouvoir d'infection très élevé et très constant. Il y a donc toujours un grand nombre de patients répartis à l'intérieur de l'hôpital, dans le service des urgences, dans les autres étages et dans les autres zones de l'hôpital entièrement dédiées aux patients positifs au coronavirus, ce qui vous presse. Il est très difficile d'imaginer comment gérer un si grand nombre de patients dépendant des soins intensifs.
Dr. Mandavia:
Donc, en parlant spécifiquement de cela, comment avez-vous pu augmenter votre capacité de soins intensifs ? Aviez-vous suffisamment de fournitures telles que des ventilateurs, des moniteurs, etc ?
Dr Storiti:
Au tout début, nous avons manqué de ventilateurs. Mais notre département d'aide sociale de la région de Lombardie a réussi à collecter et à centraliser un grand nombre de ventilateurs. Nous avons donc finalement réussi à disposer d'un grand nombre de ventilateurs. Mais au tout début, je vous le promets, nous avons été obligés de collecter tous les ventilateurs de l'hôpital. Nous avons utilisé les ventilateurs du bloc opératoire et nous avons amené les patients au bloc afin de leur donner la possibilité d'être correctement ventilés dans une sorte d'unité de soins intensifs. Encore une fois, cela a été un véritable défi au tout début. Aujourd'hui, la situation est un peu plus stable. Je veux dire par là que nous disposons de 24 lits d'USI et de 26 ventilateurs. Nous avons donc la possibilité de gérer cette situation. Au début, les pousse-seringues et autres articles de soins intensifs étaient tout à fait insuffisants, car nous n'avions des instruments et des ventilateurs que pour sept lits. Ce n'est pas seulement l'unité de soins intensifs et le service des urgences qui ont été modifiés pour faire face à cette situation.
Dr. Mandavia:
Oui, parlez-nous un peu de cela.
Dr. Storti:
Oui, cela a été un outil gagnant dans cette épidémie parce que vous savez, nous avons immédiatement compris qu'il s'agissait d'une sorte de scénario du pire. Nous avions tellement de patients en même temps que nous ne pouvions pas faire face à la situation en utilisant, disons, l'étalon-or. Le problème, c'est que vous devez traiter 15 patients atteints de SDRA en même temps et que votre équipe est réduite en termes de personnes capables d'assurer les gardes. Vous ne pouvez pas utiliser les mêmes outils, vous ne pouvez pas vous référer aux mêmes directives. Il est immédiatement apparu que nous devions réinventer notre façon d'aborder ce patient. Et pas seulement notre façon d'aborder le patient, mais aussi la façon dont l'hôpital pouvait nous aider à le faire.
Le premier jour, nous étions complètement dépassés et étonnés par ce qui se passait. Mais nous avons immédiatement essayé de réagir et d'adopter une approche différente. Notre expérience avec WINFOCUS a été importante à cet égard. Avec WINFOCUS, nous nous sommes habitués à des scénarios critiques. Les ultrasons font un travail extraordinaire dans les pays où les systèmes de santé sont très faibles et où il y a une grande disproportion entre les ressources et le nombre de patients. Notre expérience dans ces pays a été importante. Nous utilisons plus ou moins les mêmes outils, par exemple en n'utilisant pas l'étalon-or qui consiste à envoyer tous les patients atteints de SDRA au scanner. Nous avions tout simplement trop de patients pour les envoyer au scanner. Au lieu de cela, nous avons immédiatement choisi comment traiter ces patients qui étaient absolument les mêmes. Nous avons donc des patients qui se présentent avec une détresse respiratoire sévère, un taux de CO2/FiO2 très bas, de la fièvre et une grippe quelques jours auparavant. Le diagnostic n'était donc pas si compliqué. Ce qui était vraiment difficile, c'était de trier ces personnes au tout début avec quelque chose de très rapide, de très simple à faire, de très efficace, en utilisant un test philosophique au chevet du patient. Sinon, nous ne pouvions pas faire face. Nous avons donc pris en charge ces patients uniquement à l'aide d'une analyse des gaz sanguins, d'une radiographie du thorax et d'une évaluation par ultrasons. Et, bien sûr, leurs antécédents médicaux. Il est devenu très important de décider quand il faut répartir les ressources de manière appropriée : où envoyer le patient, qui peut rester aux urgences pendant 24 ou 48 heures, qui doit être intubé immédiatement, et quels patients doivent être envoyés à l'unité de soins intensifs. Bien entendu, nous avons réengagé les gens et redéfini les services de notre hôpital. Nous avons ainsi créé de toutes pièces une unité de soins intensifs de zéro à 18 lits. Nous avons supprimé la neurologie et le service de neurologie, et nous avons transféré les patients ventilés pour qu'ils soient traités par un personnel multidisciplinaire : un pneumologue, un intensiviste et tous ceux qui ont eu l'occasion d'intuber ou de contrôler et de mettre en place un ventilateur. C'est également très important parce que lorsque le coronavirus infecte les gens, vous créez un ratio qui est à peu près le suivant... vous créez un patient en USI, vous créez plus ou moins cinq à dix patients en unité de soins intensifs, et vous avez ensuite 10 à 20 patients qui ont simplement besoin d'être oxygénés. Pour ce nombre de patients, les prises d'oxygène sont si importantes que la quantité totale d'oxygène fournie dans notre hôpital est multipliée par cinq. Nous avons donc dû demander à l'usine qui nous fournit l'oxygène de remplir notre réservoir d'oxygène plus d'une fois par jour. C'est seulement pour vous donner une idée de la dépendance à l'oxygène d'un si grand nombre de patients en même temps.
Dr. Maintenant, dites-moi, à part l'oxygène, quels sont les autres domaines pour lesquels vous avez des contraintes ? Quelles sont les autres choses que les médecins doivent prévoir ?
Dr. Storti:
Nous avons été la première unité de soins intensifs à recevoir le premier diagnostic de coronavirus, que nous appelons le patient 1. Bien sûr, nous savons maintenant que ce patient n'est certainement pas le patient numéro un, et que le virus circulait probablement déjà ici en Italie ou ailleurs, 15 jours auparavant ou quelque chose comme ça. Je ne suis pas épidémiologiste, ce n'est pas mon rôle, mais nous disposons désormais de suffisamment de données pour l'affirmer. Et c'est important parce que [depuis le jour du premier diagnostic], nous avons reçu un certain nombre de patients pour lesquels nous devions utiliser 15 litres [d'oxygène] par minute. Et lorsque vous avez 40 patients et que vous devez utiliser 15 litres par minute, l'apport d'oxygène dans vos canalisations n'est pas suffisant. Nous avons donc été contraints de reconstruire les différentes prises d'oxygène à l'intérieur de l'hôpital et de renforcer nos canalisations d'oxygène afin d'éviter une panne de notre système d'oxygène avec les conséquences que vous pouvez simplement imaginer.
Mon message est donc le suivant : si vous êtes au milieu d'une épidémie ou si vous savez que le virus se propage activement, vous devez être prêts à remodeler votre hôpital et à utiliser des techniques qui suivent le rythme que ce virus a imposé à votre hôpital. N'essayez pas de vous contenter de ce que vous avez l'habitude de faire. Par exemple, la tomodensitométrie pour chaque patient, le réveil immédiat en unité de soins intensifs, la stratégie du décubitus ventral dès le début. Vous ne pouvez pas y faire face parce que vous n'avez pas assez d'infirmières pour mettre 18 patients en décubitus dorsal en même temps. Il s'agit donc d'une sorte de triage différent.
Et permettez-moi de dire que ce type de triage, qui n'est absolument pas courant en Italie, dans les pays industrialisés, est quelque chose qui n'est pas facile à faire. Et permettez-moi de dire que dans mon équipe aussi, il n'a pas été facile de convaincre les gens que nous étions dans une sorte de scénario catastrophe et que la seule solution était de changer complètement notre façon de traiter les patients, de redistribuer et de réinventer notre équipe. Aujourd'hui, nous avons des équipes qui n'existaient pas il y a encore quelques semaines. Parce que maintenant nous avons des patients différents dans des endroits différents de notre hôpital avec des besoins différents, et avec une disproportion entre ces besoins et notre capacité à les prendre en charge.
Dr. Mandavia:
Ok, alors changeons juste un peu de vitesse. Il est évident que les médecins, les infirmières, les inhalothérapeutes et toute une série d'autres travailleurs sont soumis à une pression énorme. Comment protégez-vous votre personnel ? Avez-vous eu beaucoup d'infections au sein de votre personnel ?
Dr Storti:
Oui, c'est une question absolument cruciale. Oui, vous devez protéger votre personnel. Vous devez protéger votre personnel tout simplement parce que ce sont vos employés. Mais aussi parce que lorsque vous devez faire face à une épidémie, vous devez les protéger pour éviter de manquer de personnel parce qu'ils sont positifs [au coronavirus].
Alors, heureusement, nous avions suffisamment d'EPI (équipement de protection individuelle) à porter. Nous avons immédiatement débriefé les gens pour savoir comment les porter et quelles étaient les stratégies de protection pour l'ensemble de l'équipe. C'est exactement ce que nous avons fait, et permettez-moi de dire que nous avons encore des médecins et des infirmières [qui ont été testés positifs au COVID-19]. Cependant, je pense que la plupart de ces médecins et infirmières infectés l'ont été alors que notre patient n'avait pas encore été identifié.
Vous savez qu'en Italie, nous adoptons des mesures de distanciation sociale, des mesures très importantes qui ont un impact profond sur notre mode de vie et sur la situation économique de notre pays. Mais ce type de mesures restrictives est en fait la seule solution dont nous disposons pour éviter la propagation du virus. Nous parvenons donc à nous protéger. Nous avons suffisamment d'EPI et nous y sommes parvenus.
Dr. Mandavia:
Ok, je sais que beaucoup de nos auditeurs sont très curieux de savoir ce que vous voyez sur vos échographies pulmonaires. Y a-t-il quelque chose de spécial ou d'unique à COVID-19 ?
Dr. Storti:
Je commencerai par là. Notre hôpital est très compétent en matière d'échographie. Nous avons en effet réalisé un travail de formation très long et très approfondi au cours des dix dernières années. WINFOCUS a fait un travail remarquable ici à Lodi. Et maintenant, chaque étage de cet hôpital dispose d'un appareil d'échographie, ou plusieurs, et tous les médecins - pédiatres, neurologues, chirurgiens, intensivistes, quiconque travaille ici - sont capables de manipuler une sonde et d'effectuer l'échographie sur le lieu de soins.
L'échographie sur le lieu de soins consiste donc à mettre la sonde entre les mains d'un médecin et à essayer d'améliorer l'évaluation et le suivi des patients. Chaque médecin apporte sa propre expérience afin de décider ce qui est important pour nos patients. Permettez-moi donc de dire que nous sommes partis de ce point de départ. Parce que nous étions très confiants dans l'échographie sur le lieu de soins, et parce que toutes les équipes étaient convaincues qu'il s'agissait d'un outil très puissant, nous avons décidé d'utiliser l'échographie dès le début, au moment du triage, pour évaluer l'atteinte pulmonaire due au coronavirus, pour décider où emmener le patient et pour traiter les comorbidités.
Car parfois nous recevons des jeunes avec seulement un SDRA, et seulement une atteinte pulmonaire allant de la pneumonite à une pneumonite bilatérale, allant de la pneumonite au SDRA. Mais il arrive aussi que nous recevions des personnes âgées présentant d'autres pathologies et d'autres comorbidités. L'échographie est donc également très utile pour mieux évaluer le patient au service des urgences.
Comme je l'ai mentionné, il s'agit dans une certaine mesure d'une sorte de scénario catastrophe. Vous savez que l'échographie permet de déterminer à quel point la situation est critique. C'est le message de WINFOCUS ou de l'échographie, qui se concentre naturellement sur l'échographie critique. Critique signifie que vous avez, ou une situation critique juste parce que le patient est très malade, ou parce que nous avons un patient très malade également dans une situation critique tout comme nous.
Parce que nous avons des patients très malades, et nous avons également une énorme disproportion entre les ressources et le nombre de patients. L'échographie est donc clairement la solution. Et nous devons comparer ce que nous avons fait dans cet hôpital parce que dans cette région, de nombreux autres hôpitaux se sont effondrés sous cette sorte de tsunami, disons, de vague de patients, ils ont été submergés, et ils se sont effondrés simplement parce que ces hôpitaux ont envoyé les patients au scanner, en attendant le rapport du scanner, et en attendant que le scanner soit disponible pour l'autre examen. Les services d'urgence ont donc été beaucoup plus lents à traiter un grand nombre de patients. C'est quelque chose qui ne fonctionne pas du tout.
Dans notre expérience, ce que nous avons fait, c'est introduire l'échographie au milieu de l'arbre de décision, et cela s'est avéré très, très efficace. Encore une fois, pour nous, il s'agissait d'une analyse des gaz sanguins et d'une radiographie du thorax. La radiographie pulmonaire est très importante : lorsqu'elle est très, très blanche, il s'agit d'un résultat clairement positif [pour COVID-19]. Lorsque la radiographie pulmonaire semble négative, l'échographie a une énorme capacité à mieux discriminer si une atteinte pulmonaire est présente, à quel degré l'atteinte pulmonaire est présente, et à faire correspondre parfaitement cette atteinte pulmonaire, par exemple avec l'approche clinique.
Par exemple, pour décider si nous n'allons pas référer le patient à l'étage inférieur ou à l'USI, parce que le patient n'était pas si malade, nous utilisons également le test de travail. Nous réunissons l'analyse des gaz du sang, la radiographie du thorax et l'échographie pulmonaire dans ce test de travail. Le test de travail s'est avéré très utile pour décider quel patient nous pouvions laisser sortir. Il s'agit là d'un autre problème. Si vous ne savez pas exactement qui doit sortir, quand sortir le patient, et si le patient que vous sortez va au bon endroit pour arrêter la propagation du virus, c'est un vrai gâchis. L'échographie s'est avérée très efficace dans cette gestion.
Dr. Mandavia:
Bien, cela a été très instructif, Enrico. Avez-vous d'autres réflexions ou conseils à donner aux médecins qui vous écoutent ?
Dr. Storti:
Et bien laissez-moi vous dire que la vraie réponse est d'être flexible, et d'imaginer que vous devez faire quelque chose qui n'est pas dans vos habitudes jusqu'au jour où vous recevez ce type de patient. Car ce qui est incroyable dans le coronavirus, c'est sa capacité à se propager et à créer en même temps un syndrome de SDRA très, très important chez les patients. Ce qui est incroyable, c'est que, par exemple, j'ai maintenant 24 lits d'USI, mais dans mon unité de soins intensifs, je sais que si vous allez voir ce qu'il y a, vous verrez à coup sûr dix autres patients à intuber immédiatement.
Et là encore, ce qui est important, c'est de gérer le temps. C'est parce qu'il y a une disproportion entre les lits de soins intensifs, les ventilateurs, les infirmières, les médecins et le nombre de patients. Vous devez les maintenir en vie jusqu'à ce que vos ressources vous permettent de leur donner accès aux soins intensifs, de leur offrir une chance. Et quels que soient les outils dont vous disposez. Par exemple, nous utilisons la PPC et la ventilation au masque non invasive de manière intensive. De même, si le rapport BO2/FiO2 est très bas, et même si vous savez que ce n'est pas la bonne solution, permettez-moi de le dire, dans des conditions pacifiques. Lorsque vous êtes en guerre, vous devez garder vos patients en vie afin de créer la bonne voie. Je veux dire qu'il faut traiter les plus malades et essayer de libérer des lits de soins intensifs, puis remonter les autres qui attendent dans le service des urgences ou dans l'unité de soins intensifs de niveau inférieur. Sinon, si vous êtes trop rigides dans vos protocoles, vous ne pourrez pas faire face. Tel est mon message. Il faut être flexible, il faut très bien connaître son hôpital.
Un autre point important, c'est qu'il faut parler avec les administrateurs. Vous devez parler avec vos directeurs. Parce que vous devez leur demander des installations, vous devez leur demander de fournir des choses, et vous devez rester en contact avec eux. Vous ne pouvez pas vous occuper des questions relatives aux médecins. Vous devez parler avec les administrateurs, et vous devez les amener et leur dire : " Voyez-vous le problème ? "
J'ai amené mon commandant au service des urgences et je leur ai dit : " Bon, voilà ce à quoi nous sommes confrontés. C'est de là que nous partons, et nous devons y faire face. Et nous devons éviter d'être complètement débordés, c'est pourquoi j'ai besoin de cela. Je ne demande pas quelque chose qui n'est pas important pour l'instant. Je vous demande seulement ce qui est vital pour mes patients, et pour que notre hôpital survive avec nos patients." Et ils ont compris.
Et permettez-moi de le dire aussi. C'est important pour l'Italie. Permettez-moi de dire que l'Italie a de nombreux problèmes, mais ici, les soins de santé sont un droit, ce n'est pas un service, et ce que nous avons fait est un travail extraordinaire pour fournir des soins à tout le monde, quel que soit le soutien financier. Nous nous débattons avec quelque chose qui est absolument hors de nos prévisions. Mais permettez-moi de dire que le gouvernement et le système de santé de notre région ont fait un travail extraordinaire en fournissant des choses, une aide très concrète, et aussi en apportant un soutien financier pour tout.
Dr. Mandavia:
Et bien, merci, cela a été extrêmement instructif. Il semble que vous fassiez un travail incroyable dans des circonstances exceptionnelles. Je pense que dans l'histoire de la médecine moderne, aucun d'entre nous n'a vécu une telle expérience. Merci d'avoir passé du temps avec nous. Je sais que vous êtes de garde à l'hôpital. Au nom de toute l'équipe de FUJIFILM Sonosite, je vous remercie. Ce fut, une fois de plus, très utile. Je pense que nos auditeurs y trouveront de nombreuses perles qui contribueront à sauver d'autres vies. Merci encore, Enrico.
Dr Storti:
Merci beaucoup, Diku, et merci beaucoup pour votre soutien. Comme vous l'avez mentionné, je pense qu'il est très important que nos collègues, partout dans le monde, sachent exactement ce qui peut arriver et comment se préparer, comment se préparer à temps. Car nous avons d'abord dû, malheureusement, réinventer les choses sans interrompre le fonctionnement de l'hôpital. Nous y sommes parvenus, mais ce n'est pas simple. Quiconque dispose d'une semaine d'avance doit donc la consacrer à la réflexion et à la prévision de ses besoins. C'est un temps très, très précieux. Et je pense que tout ce que nous pouvons faire pour partager nos connaissances ou simplement ce qui nous est arrivé est le bienvenu. Merci beaucoup pour votre soutien et pour votre invitation.