Ускоренная реабилитация после операции (ERAS) — это совершенно новый подход к периоперативному процессу, его цель — минимизировать последствия хирургического стресс-ответа и обеспечить безопасную раннюю выписку. По многочисленным данным, этот междисциплинарный подход к стандартизированному уходу за пациентами при хирургическом вмешательстве, основанный на передовой практике, значительно снижает риск возникновения осложнений, занесения инфекций и повторной госпитализации, а также уменьшает стоимость лечения и продолжительность пребывания в больнице (LOS), при этом повышает уровень удовлетворенности пациента. 1, 2
Врачи специализированной больницы неотложной медицинской помощи Saint Mary’s Hospital в городе Уотербери, штат Коннектикут, продемонстрировали клинические и финансовые преимущества программы ERAS, которая предусматривает введение регионарной анестезии под ультразвуковым контролем (USGRA). С момента запуска программы ERAS с опиоид-сберегающим эффектом в октябре 2015 года в больнице Saint Mary’s Hospital произошли поразительные улучшения в области безопасности и качества медицинского обслуживания пациентов, перенесших колоректальное операционное вмешательство, а также значительно уменьшилась необходимость использования опиоидов. Средняя продолжительность пребывания в больнице снизилась с 6,3 до 4,3 дня, при этом большинство пациентов возвращаются домой уже через два дня после операции. Это позволило сэкономить более 1,5 миллиона долларов за первые три года внедрения программы.
Эффективное обезболивание и ускоренная реабилитация благодаря блокаде поперечного пространства живота
USGRA — ключевой элемент программы ERAS в больнице Saint Mary’s Hospital. При проведении колоректальных и других операций на брюшной полости хирурги больницы Saint Mary’s Hospital делали блокаду поперечного пространства живота (TAP-блок) под ультразвуковым контролем. Недавний всесторонний обзор медицинских публикаций показал, что этот метод имеет преимущества, соответствующие целям программы ERAS, а именно:3
- TAP-блок значительно снижает необходимость послеоперационного применения опиоидов по сравнению с плацебо, дренирования раны или контролируемой пациентом анальгезии (PCA) с в/в введением опиоидов;
- TAP-блок безопасен, экономичен и выполняется легко;
- TAP-блок обеспечивает эффективное обезболивание с минимальными осложнениями.
В недавнем сравнительном исследовании TAP-блока с эпидуральной анестезией у пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки, послеоперационное применение морфина было на 51 % ниже у тех, кто получил TAP-блок (при необходимости для уменьшения боли применялась PCA). 4 В группе пациентов, получивших TAP-блок, также были отмечены более низкие показатели боли, более быстрое восстановление функции кишечника и сокращение продолжительности пребывания до 3,4 дня (для группы, получившей эпидуральную анестезию, показатель LOS составил 5,7 дня).
Внедрение программы ERAS в больнице Saint Mary’s Hospital снизило необходимость потребления опиоидов среди пациентов на 60 %. Большинство пациентов смогли полностью избежать необходимости применения наркотических средств, при этом они сообщают, что их послеоперационные боли хорошо контролируются с помощью USGRA и ненаркотических анальгетиков.
Повышение уровня удовлетворенности пациентов
Программа ERAS также способствует повышению уровня удовлетворенности пациентов. Как-то раз в больницу Saint Mary’s Hospital на предоперационную консультацию пришла 44-летняя женщина с раком толстой кишки. Она очень переживала из-за возможных осложнений, которые ей пришлось испытать после предыдущей операции на брюшной полости, выполненной в другой больнице. Она также боялась опиоидной зависимости, потому что это случилось с ее другом после лечения травм.
Пациентка с огромным облегчением узнала, что в больнице Saint Mary’s Hospital были внедрены основанные на фактических данных протоколы, предназначенные для снижения обоих рисков, которые так ее беспокоили. После успешного удаления опухоли она быстро восстановилась без применения опиоидов! Вот ее комментарий: «В этот раз все было намного лучше по сравнению с операцией, проведенной в 2009 году. Мне не давали сильнодействующий морфин, после которого я чувствовала себя заторможенной, как зомби, но при этом все еще испытывала такую мучительную боль, что едва могла двигаться. На удивление, мне было гораздо лучше после ненаркотических анальгетиков».
Подробнее о том, как аппараты Sonosite помогают снизить необходимость применения опиоидов
Стратегии мультимодальной анальгезии для обезболивания в ПИТ
Больница продолжает кампанию против чрезмерного назначения опиоидов
Справочная информация
1Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298.
2Thiele RH, Rea KM, Turrentine FE, Friel CM, et al. Standardization of care: impact of an enhanced recovery protocol on length of stay, complications, and direct costs after colorectal surgery. J Am Coll Surg. 2015 Apr; 220(4):430-43.
3Kim Aj, Yong RJ, Ulman RD. The Role of Transversus Abdominis Plane Blocks in Enhanced Recovery After Surgery Pathways for Open and Laparoscopic Colorectal Surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Sep;27(9):909-914.
4Ris F, Findlay JM, et al. Addition of transversus abdominis plane block to patient controlled analgesia for laparoscopic high anterior resection improves analgesia, reduces opioid requirement and expedites recovery of bowel function. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Nov;96(8) 96(8):579–585.